Adenocarcinoma de colon

El cáncer de colon es la enfermedad maligna gastrointestinal más prevalente y la segunda causa de muerte por cáncer en los EEUU [1]. Los octogenarios constituyen un número creciente de nuevos diagnósticos cada año.

Actualmente, el 11,7% de los casos nuevos de cáncer colorrectal es en pacientes mayores de 84 años, y los pacientes de esa edad son responsables por el 20,9% de todas las muertes por cáncer de colon [1]. Ese número continuará aumentando, porque hay más de once millones de octogenarios en los EEUU, y ese grupo de edad constituye la proporción con crecimiento más rápido de la población de los EEUU [2].

Históricamente, ha habido mínimos avances en las opciones de tratamiento para los octogenarios, debido a su exclusión de los ensayos clínicos y a causa de la preferencia del facultativo o del paciente por estrategias de tratamiento menos agresivas, tanto médicas como quirúrgicas [3,4].

Pero el promedio de duración de vida de un octogenario ha aumentado, esperándose que los hombres y mujeres estadounidenses con 80 años de edad vivan, en promedio, 8,4 y 9,8 años adicionales, respectivamente [5]. Por lo tanto, el cuidado de esta población merece una consideración adicional a la que se dio anteriormente.

Los estudios previos sobre el cáncer de colon en octogenarios  son pequeños en la cantidad de pacientes evaluados, y carecen de detalles patológicos y de resultado. Mientras que una mayoría de reportes previos delinearon las diferencias obvias en las comorbilidades de los pacientes y la clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) entre octogenarios con cáncer colorrectal, en comparación con pacientes más jóvenes, unos pocos estudios han examinado las potenciales diferencias en la presentación de la enfermedad, o en la patología del tumor entre esos grupos [6,7].

Adicionalmente, existen reportes mixtos en relación con la sobrevida. Aunque algunos estudios reportan que los octogenarios tienen peor morbilidad y mortalidad que los pacientes más jóvenes, muchos frecuentemente analizan sólo la sobrevida global (SG), que se esperaría que fuera menor que en los pacientes con edades mucho más jóvenes con cáncer de colon, sin reportar las tasas de recidiva de la enfermedad, o las tasas de sobrevida libre de enfermedad (SLE).

Los hallazgos en la SG son a menudo confundidos por el efecto natural de la edad, y por la realidad de que los octogenarios a menudo mueren por causas no relacionadas con su cáncer en los años posteriores a la colectomía. Estos datos inconsistentes han llevado a una gran variación en los abordajes terapéuticos para los octogenarios [8].

Los autores de este trabajo hipotetizaron que los incidentes de tumores colónicos en octogenarios constituyen un fenotipo diferente que aquellos pacientes que lo presentan a una edad más joven.

1. El objetivo principal de este trabajo fue identificar las características clínicas y patológicas de los tumores en octogenarios, en comparación con pacientes más jóvenes.
    
2. El objetivo secundario fue analizar los resultados postoperatorios, el efecto de la quimioterapia adyuvante, y la SLE en esa población.

Los resultados de este trabajo pueden ayudar a guiar futuras estrategias de tratamiento para una población que envejece.

Todos los pacientes consecutivos con cáncer de colon que fueron sometidos a una operación de resección en el Massachusetts General Hospital (MGH), entre el 1 de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2017, fueron revisados retrospectivamente. Los pacientes con cáncer rectal fueron excluidos, porque tienen una mayor probabilidad de tener una influencia hereditaria sobre el desarrollo del cáncer de colon.          

Los datos están mantenidos en una base de datos institucional, recolectados prospectivamente, y aprobados por el Comité de Revisión Institucional del MGH. Una consulta inicial excluyó a los pacientes con una patología final diferente al adenocarcinoma. Los pacientes fueron también excluidos si tenían registros operatorios o patológicos incompletos, o eran menores de 50 años de edad.

Los pacientes fueron divididos en dos cohortes, categorizadas por la edad al momento de la operación. Los pacientes fueron separados en aquellos que tuvieron una operación entre los 50 y 79 años, y aquellos con 80 o más años.

El tamaño del tumor fue evaluado en los siguientes terciles: <4 cm, 4-8 cm, y >8 cm. Los registros médicos electrónicos fueron revisados para las notas operatorias, estudios por imágenes, reportes anatomopatológicos, y valores de laboratorio, para analizar la demografía de los pacientes, así como las variables perioperatorias.

El estadio patológico se basó en los reportes anatomopatológicos postoperatorios, y fue descrito de acuerdo con la séptima edición de la American Joint Commission on Cancer (AJCC) [9].

El resultado primario abordado en este estudio   fue la correlación entre la edad del paciente y las características patológicas del tumor, incluyendo el tamaño, metástasis en los ganglios linfáticos (GL), invasión perineural, e invasión venosa extramural.

Los resultados secundarios incluyeron la administración de quimioterapia, y las tasas de readmisión, reoperación, recidiva y mortalidad. La mortalidad fue analizada a 30 días después de la operación; la SLE a 3 años.

Los análisis estadísticos fueron efectuados usando el programa Stata de análisis de datos, versión 15.0 (StataCorp, LLC, College Station, TX). Las variables categóricas de resultado fueron analizadas usando las pruebas exacta de Fisher y c².

Las variables continuas fueron comparadas utilizando la prueba t de Student. Los valores de mediana son presentados con rango intercuartil, y los valores de media con desvío estándar. La significación estadística fue aceptada con P ≤ 0,05.

Todas las pruebas fueron de 2-lados. Se utilizó un análisis de regresión de Cox ajustado para analizar la SLE a 3 años; el punto temporal de 3 años fue elegido porque refleja un punto de tiempo aceptado para la recidiva de la enfermedad, y permite una menor supervivencia esperada en el grupo octogenario.

Tanto la SLE como la SG fueron modeladas utilizando un gráfico de Kaplan-Meier. Los resultados del análisis de Cox fueron reportados como tasas de riesgo (TR) con los correspondientes intervalos de confianza (IC) de 95%, y los valores de P.

> Datos demográficos de los pacientes

Desde enero de 2004 hasta diciembre de 2017, 1787 pacientes con cáncer de colon fueron sometidos a una colectomía en el MGH. La patología final diferente a adenocarcinoma fue detectada en 231 pacientes, excluyéndolos del análisis. Se excluyó un adicional de 45 pacientes por tener reportes operatorios y/o patológicos incompletos, y 210 tuvieron menos de 50 años de edad.

Un total de 1301 pacientes tuvieron un adenocarcinoma de colon resecado, con 972 entre los 50 y 79 años (74,7%), y 329 con 80 o más años (25,3%). La mediana de la edad de los pacientes en el grupo más joven fue de 66 años y de 85 años en la cohorte más anciana. Hubo proporcionalmente más mujeres en la cohorte de ≥80 años (61,4%), comparado con sólo 48,5% en la cohorte más joven (P <0,001).

Los pacientes más añosos tuvieron un menor índice de masa corporal (24,7), comparado con una media de 28,2 en los pacientes más jóvenes (P <0,001). Los pacientes más jóvenes tuvieron una probabilidad mayor de tener antecedentes de tabaquismo actual o previo, cuando se los comparó con los octogenarios (54,9% vs 46,8%; P = 0,01).

Los pacientes ≥80 años tuvieron mayor probabilidad de tener una clase ASA de 3 o 4 (63,7%), mientras que los pacientes de 50 a 79 años tuvieron más frecuentemente una clase ASA 2 (59,5%; P <0,001).

Los pacientes más jóvenes tuvieron una mayor probabilidad de tener un pariente de 1º grado con un diagnóstico actual o previo de cáncer colorrectal (13,9% vs 9,1%; P = 0,02). No hubo diferencia entre los grupos en la historia personal de pólipos previos encontrados en una colonoscopía.

Los pacientes de 50 a 79 años tuvieron una mayor probabilidad de que su tumor se encontrara en una colonoscopía de cribado, comparado con los pacientes ≥80 años (23,1% vs 7,3%; P <0,001).

El resto de los pacientes no diagnosticados por cribado fueron evaluados y diagnosticados después del desarrollo de síntomas. Los pacientes más ancianos tuvieron mayor probabilidad de haber presentado síntomas de anemia (40,7% vs 20,4%; P <0,001), fatiga (18,8% vs 11,1%; P <0,001), o sangrado gastrointestinal (8,2% vs 2,8%; P <0,001).

Los pacientes más jóvenes tuvieron mayor probabilidad de haber recibido quimioterapia  neoadyuvante antes de su operación (6,8% vs 0,9%; P <0,001). Una mayor proporción de octogenarios tuvo tumores del lado derecho (73,3%) comparado con los pacientes de 50 a 79 años (55,7%; P <0,001).

> Variables patológicas

Los octogenarios, cuando se compararon con los pacientes de 50 a 79 años, presentaron tumores más grandes (media 5,2 cm vs 4,5 cm; P <0,001); el 17,3% de los tumores en pacientes ≥80 años tuvieron más de 8 cm, comparado con el 8,9% en los pacientes <80 años (P <0,001).

Los pacientes de 50 a 79 años tuvieron más frecuentemente una enfermedad en estadio IV de la AJCC en la patología final, tanto en el total (17,9% vs 6,1%; P <0,001) como a través de todos los terciles de tamaño.

Independientemente del tamaño del tumor, los octogenarios tuvieron una menor probabilidad de tener GL positivos que los pacientes más jóvenes (36,8% vs 44,3%; P = 0,02). Esta observación se mantuvo verdadera cuando se compararon los tumores a través de cada tercil de tamaño entre las 2 cohortes de edad (P <0,01).

No hubo diferencia en la cantidad promedio de GL examinados por grupo de edad, teniendo ambos grupos un promedio de 22 GL examinados (P = 0,10). Se presentó menor invasión perineural en los octogenarios, en comparación global con los pacientes más jóvenes (18,6% vs 25,5%; P = 0,04), sin embargo, no hubo diferencia cuando se analizaron por separado los terciles de tamaño (P = 0,08).

Los tumores en los octogenarios tuvieron menor probabilidad de tener invasión venosa extramural positiva, cuando se compararon con los pacientes más jóvenes          a través de cada tercil de tamaño (P < 0,001).

> Resultados postoperatorios

Los octogenarios con tamaño del tumor <4 cm, y entre 4 y 8 cm, tuvieron una probabilidad de tenerla mayor duración de la estadía hospitalaria, cuando se compararon con pacientes más jóvenes con similares tamaños tumorales (5 días vs 4 días; P <0,001), pero no hubo diferencia entre los grupos de edad en tumores >8 cm (6 días).

Adicionalmente, no hubo diferencia en las tasas de readmisión, reoperación, o mortalidad a los 30 días, entre los grupos. Los pacientes de 50 a 79 años tuvieron una mayor probabilidad de recibir quimioterapia adyuvante comparados con los octogenarios (47,6% vs 9,4%; P <0,001).

De los pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante, esa diferencia por edad se mantuvo verdadera cuando se analizaron a los pacientes en todos los estadios, y cuando se excluyeron pacientes en los que se determinó que tenían enfermedad en estadio IV de la AJCC. Interesantemente, en los pacientes más jóvenes, la administración de quimioterapia adyuvante aumentó a medida que aumentaba el tamaño tumoral, en contraste con los octogenarios, en los que el uso de la quimioterapia adyuvante disminuyó con el aumento del tamaño del tumor.