Las estatinas pueden salvar vidas

Introducción

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) tiene una alta prevalencia y afecta a aproximadamente 20 millones de personas en los EE. UU. La terapia con estatinas es un pilar de la prevención secundaria para estos pacientes, pero numerosos estudios mostraron una tasa sustancial de incumplimiento y subtratamiento.

Se han reportado los beneficios de adherirse a la terapia con estatinas. La última década ha sido testigo de grandes esfuerzos e intervenciones innovadoras para mejorar la adherencia a las estatinas, sin embargo, con diversos grados de éxito. AHA recomendó estatinas de alta intensidad para todos los pacientes de 75 años o menos con enfermedad cardiovascular (ASCVD) documentada en los que se tolera dicha terapia, y las estatinas genéricas de alta intensidad están ampliamente disponibles.

Sin embargo, la evidencia limitada documenta las tendencias poblacionales del uso, la adherencia y los resultados de las estatinas. Estudios previos sobre el uso de estatinas se centraron en pacientes con infarto de miocardio (IM) y el uso de la terapia con estatinas recomendada por las guías; pocos estudios han examinado las tendencias del uso de estatinas en pacientes con otros tipos de ASCVD, como accidente cerebrovascular isquémico o enfermedad arterial periférica (EAP). Además, aunque se podría esperar que un aumento en el uso y la intensidad de las estatinas una disminución en los eventos cardíacos adversos mayores (MACE), existían pocos datos para demostrar la tendencia poblacional de MACE en pacientes con ASCVD.

El estudio actual utilizó una gran cohorte nacional de pacientes con todos los tipos de ASCVD manejados en diversos entornos de práctica de rutina para examinar el uso, la adherencia, el costo y los resultados de la terapia con estatinas para la prevención secundaria entre 2007 y 2016. Específicamente, el objetivo era evaluar si ha habido mejoras en el tratamiento y los resultados e identificar las brechas para guiar los esfuerzos futuros de mejora de la calidad.

Resumen

Importancia

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) es muy prevalente en los EE. UU., Con estudios que indican tasas sustanciales de incumplimiento y tratamiento insuficiente con la terapia con estatinas.

La guía de 2013 del American College of Cardiology / American Heart Association recomendó estatinas de alta intensidad para todos los pacientes de 75 años o menos con ASCVD documentada en quienes se tolera dicha terapia, pero hay evidencia limitada que documente las tendencias poblacionales de uso, adherencia y resultados de las estatinas en los períodos anteriores y posteriores a la actualización de la guía.

Objetivo

Evaluar las tendencias en el uso, adherencia, costo y resultados de la terapia con estatinas para la prevención secundaria en pacientes con diferentes tipos de ASCVD entre 2007 y 2016.

Diseño, entorno y participantes

Este estudio de cohorte retrospectivo utilizó datos de la base de datos del almacén de datos OptumLab que contiene inscritos en Medicare Advantage y asegurados privados con características demográficas similares a la población nacional de EE. UU. Los participantes fueron pacientes adultos (edad ≥21 años) que tuvieron su primer evento de ASCVD entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre de 2016.

Los datos se caracterizaron como pertenecientes a 3 grupos: (1) enfermedad cardiovascular (CHD); (2) accidente cerebrovascular isquémico o accidente isquémico transitorio (AIT); y (3) enfermedad arterial periférica (PAD). Los datos se analizaron del 1 de julio al 1 de agosto de 2018.

Exposiciones

Año calendario del evento ASCVD inicial.

Principales resultados y medidas

Tendencias en el uso de estatinas (dentro de los 30 días posteriores al alta de la hospitalización), adherencia (proporción de días cubiertos ≥80% durante el primer año), costo, eventos cardíacos adversos mayores (riesgo acumulado de 1 año) y estatinas intolerancia (durante el primer año).

Resultados

De los 284954 pacientes con un nuevo evento de ASCVD, 128422 (45,1%) eran mujeres; la mediana de edad fue de 63 años (rango intercuartílico [IQR], 54-72 años); 207781 (72,9%) eran blancos.

El uso de estatinas aumentó del 50,3% en 2007 al 59,9% en 2016, el uso de estatinas de alta intensidad aumentó del 25,0% al 49,2% y la adherencia aumentó del 58,7% al 70,5% (p <0,001 para todas las tendencias) .

Los pacientes con cardiopatía coronaria tenían más probabilidades de recibir estatinas y estatinas de alta intensidad y de adherirse a los medicamentos que los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, AIT o EAP a pesar de que se observaron beneficios de tratamiento similares.

En 2016, el 80,9% de los pacientes con CC utilizaban una estatina frente al 65,8% de los pacientes con ictus isquémico o AIT y el 37,5% de los pacientes con EAP.

El costo de bolsillo por 30 días disminuyó de una mediana de $ 20 (rango intercuartílico, $ 7,6- $ 31,9) en 2007 a $ 2 (rango intercuartílico, $ 1,6- $ 10,0) en 2016 (P <0,001) con el uso creciente de genéricos estatinas (el 42,0% en 2007 frente al 94,9% en 2016; p <0,001).

Los eventos cardíacos adversos graves disminuyeron del 8,9% en 2007 al 6,5% en 2016 (p <0,001), mientras que la intolerancia a las estatinas aumentó del 4,0% al 5,1% (p <0,001).

Conclusiones y relevancia

Ha habido mejoras modestas en el uso, la adherencia y los resultados cardiovasculares durante la última década para el tratamiento con estatinas en pacientes con ASCVD, pero existe una brecha de tratamiento sustancial y persistente entre pacientes con y sin cardiopatía coronaria, entre hombres y mujeres.

Discusión

Muchos pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP), accidente cerebrovascular isquémico y AIT y las mujeres siguen sin recibir tratamiento.

Este estudio evaluó las tendencias en el uso, la adherencia, el costo y los resultados de la terapia con estatinas para la prevención secundaria de ASCVD de 2007 a 2016. Parece haber un aumento modesto en el uso y la adherencia de las estatinas, mientras que el uso de estatinas de alta intensidad aproximadamente se duplicó durante este período de tiempo. El riesgo de MACE a 1 año disminuyó del 8,9% al 6,5%, lo que se traduce en 525.600 eventos de MACE menos por año, asumiendo que hay aproximadamente 21,9 millones de residentes de EE. UU. con ASCVD. Aunque los datos de observación no pueden establecer una relación causal, estas tendencias sugieren una mejora en práctica clínica a lo largo del tiempo.

Los resultados en pacientes con cardiopatía coronaria (CC) fueron consistentes con estudios previos. Por ejemplo, en un estudio de pacientes de Medicare con infarto de miocardio agudo, el 83% de los pacientes iniciaron el tratamiento con estatinas dentro de los 30 días posteriores al evento (80,9% de los pacientes con CC en 2016 en este estudio). En otro estudio de pacientes post-infarto de miocardio, el 72% de los pacientes que usaban estatinas tenían menos de 65 años y el 58% de los pacientes que usaban estatinas de 65 años o más recibieron estatinas de alta intensidad (73,5% y 59% en 2016 en este estudio).

Sin embargo, estos estudios previos se limitan en gran medida a una población específica, p. Ej., Pacientes con CC o dentro de una región, sistema de salud o plan de seguro específicos. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que evalúa las tendencias contemporáneas. en una gran cohorte nacional de pacientes menores o mayores de 65 años con varios tipos de ASCVD que reciben atención en diversos entornos de práctica de rutina. Los hallazgos destacan importantes lagunas en el tratamiento que justifican estudios futuros.

Primero, el uso de estatinas, estatinas de alta intensidad y la adherencia a las estatinas fueron menores en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, AIT y EAP en comparación con aquellos con antecedentes de cardiopatía coronaria.

El uso de estatinas fue particularmente bajo en pacientes con EAP: solo 1 de cada 3 pacientes con EAP recibió una estatina y 1 de cada 15 recibió una estatina de alta intensidad. El uso en esta cohorte fue menor de lo que se informó en la literatura anterior quizás porque este estudio incluyó el primer evento de ASCVD de un paciente, y ninguno de estos pacientes con EAP tenía antecedentes de cardiopatía coronaria o accidente cerebrovascular, mientras que otras cohortes de EAP contenían del 50% al 75% de pacientes con otros tipos de ASCVD. En un estudio previo de pacientes con EAP asintomáticos sin enfermedad cardiovascular, solo 1 de cada 4 usaba una estatina33.