Tromboembolismo venoso em adultos

A doença tromboembólica venosa (TEV) é um problema de saúde global contínuo com graves consequências para a mortalidade, morbidade e saúde. A taxa de letalidade de um ano para TEV definitivo ou provável foi estimada em 23%. Aproximadamente 1 a 2 em cada 1.000 adultos na população mundial serão diagnosticados com TEV anualmente, com taxas de incidência mais altas em pessoas com mais de 70 (2 a 7/1000) e mais de 80 anos (3 a 12/1000).

Em 26 de março de 2020, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) publicou o NG158, uma versão atualizada do seu guia sobre

diagnóstico e tratamento de TEV. Este artigo resume as novas recomendações principais, com foco nas mais relevantes para a atenção primária, e inclui recomendações existentes de 2012 e 2015 que não foram atualizadas quando relevantes para o tópico discutido.

As principais mudanças incluem a oferta de anticoagulantes orais diretos (DOACs) como tratamento de primeira linha para a maioria das pessoas com TEV (mesmo em pacientes com câncer ativo), considerando o uso de tratamento ambulatorial para pessoas com suspeita ou confirmação de embolia pulmonar e baixo risco complicações, e não realizar rotineiramente rastreamento intensivo de câncer para pessoas com TEV não provocado.

Recomendações

> Diagnóstico de TEV

O comitê analisou novas evidências sobre a exclusão clínica de TEV, incluindo o recente ensaio PROPER. Isso apoiou o uso do critério de exclusão de embolia pulmonar (PERC) (Quadro 1) na prática clínica porque tem uma alta sensibilidade, o que significa que haveria poucos resultados falsos negativos se o teste fosse usado em uma população de baixa prevalência, e pode ser usado para reduzir testes desnecessários se usado como parte de uma avaliação abrangente do paciente.

As recomendações existentes sobre o diagnóstico de TEV não foram revisadas para esta atualização. O diagnóstico de TEV continua a se basear principalmente na avaliação de probabilidade pré-teste usando os escores de Wells modificados para trombose venosa profunda e embolia pulmonar.

Esses escores orientam uma investigação mais aprofundada usando análise de dímero D do sangue, ultrassom de compressão e / ou imagem pulmonar por meio de angiografia pulmonar de tomografia computadorizada ou varredura de ventilação-perfusão.

Várias novas recomendações foram adicionadas à diretriz em relação ao uso e interpretação de ensaios de dímero-D. É importante receber os resultados do teste de dímero D imediatamente (dentro de quatro horas) para ajudar a informar o diagnóstico de TEV; no entanto, as instalações laboratoriais podem não estar disponíveis no local para facilitar isso. Portanto, testes rápidos são recomendados quando certas condições são atendidas.

• Ao oferecer o teste de dímero D na suspeita de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, considere um teste rápido se as instalações laboratoriais não estiverem prontamente disponíveis.

• Se você estiver usando um teste rápido de dímero D, escolha um teste totalmente quantitativo.

Os testes quantitativos são mais rápidos e precisos do que os testes laboratoriais, e seu uso pode auxiliar no diagnóstico mais rápido e evitar investigações ou intervenções terapêuticas adicionais. No entanto, por serem mais caros do que os testes de laboratório, estes devem ser usados ​​onde estiverem imediatamente disponíveis.

Para pessoas com mais de 50 anos, a diretriz apoia o uso de limiares de teste ajustados por idade ao interpretar testes de dímero D. Isso reduzirá o número de pessoas que recebem resultados falso-positivos, evitando imagens desnecessárias e ansiedade.

• Ao usar um teste de dímero D, considere um limite de dímero D ajustado por idade para pessoas com mais de 50 anos de idade. A evidência revisada pelo comitê sugere que isso não diminui a sensibilidade do teste.

> Tratamento provisório e atendimento ambulatorial

Quando o diagnóstico não pode ser estabelecido em quatro horas, as diretrizes recomendam o uso de terapia anticoagulante provisória que pode ser continuada se o TEV for confirmado. Este guia agora oferece suporte a terapia DOAC como um tratamento provisório na maioria dos pacientes, a menos que contraindicado.

As novas recomendações esclarecem a necessidade de exames de sangue basais ao usar anticoagulação terapêutica provisória, mas enfatizam que a espera por esses resultados não deve atrasar o início do tratamento. Os exames de sangue devem ser revisados ​​em 24 horas e avaliados.

Até recentemente, o atendimento ambulatorial era reservado principalmente para a investigação e o tratamento da trombose venosa profunda. Para pessoas com embolia pulmonar suspeita e confirmada, novas evidências apoiam o atendimento ambulatorial para aqueles com baixo risco de complicações.

• Considere o tratamento ambulatorial para embolia pulmonar de baixo risco suspeita ou confirmada, usando uma ferramenta de estratificação de risco validada para determinar a adequação do tratamento ambulatorial.

O comitê não revisou a precisão das ferramentas de estratificação de risco e, portanto, não pode recomendar nenhuma em particular. Os ensaios clínicos randomizados incluídos na revisão de evidências usaram o Índice de Gravidade de Embolia Pulmonar (PESI) ou os Critérios de Héstia.

É provável que os pacientes se beneficiem de poder ficar em casa para tratamento, em vez de serem internados no hospital desnecessariamente, e nenhuma evidência sugere que essa abordagem aumente os riscos.

É importante que haja um monitoramento rigoroso e controles de acompanhamento e que as pessoas saibam por que e para quem ligar no centro de tratamento e após o expediente, se necessário.

> Tratamento de TEV confirmado

Quando o TEV for confirmado, os pacientes devem continuar a anticoagulação já prescrita para suspeita de TEV. Mudar o tratamento desnecessariamente gera preocupações de segurança e desvantagens associadas e deve ser evitado sempre que possível.

Os exames de sangue de base devem ser feitos se ainda não foram feitos, mas a anticoagulação não deve esperar pelos resultados porque o risco de não tratamento de TEV é maior do que o risco associado a dar às pessoas uma ou duas doses de anticoagulante que não têm TEV. Esses exames de sangue devem ser revisados ​​e avaliados dentro de 24 horas.

Este guia agora recomenda terapia anticoagulante com apixabana ou rivaroxabana na maioria dos casos, a menos que considerações especiais se apliquem (ver Quadro 2).