Dexametasona y remdesivir: buscando un método en la locura COVID19

Una pandemia produce avances récord y traspiés dolorosos. La comunidad de las enfermedades infecciosas ahora está liderando ensayos clínicos aleatorizados multinacionales cuya magnitud y desafíos logísticos se asemejan a los de la medicina cardiovascular. Alcanzan un poder estadístico y una velocidad envidiables, pero deben sacrificar la complejidad y los matices para hacerlo.

La entrada de datos debe ser mínima y los resultados deben medirse fácilmente, excluyendo las evaluaciones virológicas y otras evaluaciones de laboratorio. Antes de la revisión por pares, sus mensajes potencialmente confusos se transmiten a los no expertos mediante comunicados de prensa y sitios web de preimpresos administrados por una mezcla de organizaciones comerciales y sin fines de lucro.

Los principios de la medicina basada en la evidencia se están dejando de lado cada vez más en favor de opiniones sólidas y declaraciones con carga política.

Estamos agradecidos por los ensayos controlados aleatorios a gran escala y la accesibilidad de sus hallazgos. Pero a menudo se necesita experiencia específica para ayudar a analizar los resultados: evaluaciones críticas rigurosas deben acompañar a los resúmenes periodísticos y públicos, ya que los pacientes y otras partes interesadas pueden carecer de tiempo y antecedentes para examinar la nueva evidencia en detalle.

Se necesita una investigación más explicativa que evalúe los resultados microbiológicos clave. Y aunque las terapias nuevas o reutilizadas pueden llamar la atención de un público ansioso y cansado por la pandemia, debemos adherirnos a los hechos: el acceso al oxígeno y la atención de apoyo con personal adecuado reduce la mortalidad más que cualquier medicamento.

El ensayo RECOVERY es un estudio de caso oportuno

Sus resultados preliminares muestran una reducción proporcional significativa en la mortalidad al día 28 con dexametasona, hasta un tercio en pacientes ventilados. Sin embargo, esos resultados deben ir acompañados de una mirada cuidadosa a la elección del ensayo del punto de tiempo del resultado, su población particular y análisis post-hoc y de subgrupos realizados después de múltiples procedimientos de prueba.

Para muchos pacientes con COVID-19, la mortalidad ocurre después del día 28. De acuerdo con la demografía de los hospitales británicos, la población de la unidad de cuidados intensivos (UCI) consistía en pacientes relativamente más jóvenes (edad media 59 años) con poca enfermedad cardiopulmonar inicial. Estos pacientes no son muy representativos de los pacientes de UCI de otros países, que tienen más probabilidades de ser ancianos y más comórbidos.

Además, la dexametasona fue supuestamente dañina para los pacientes con enfermedad temprana, no grave, en quienes era probable que la replicación viral estuviera en curso y la tormenta de citocinas aún no estuviera en su punto máximo. La noticia de una reducción sustancial de la mortalidad es tan bienvenida que podríamos olvidar que no se informó la mortalidad por causas específicas, ni se observaron datos sobre eventos adversos y coinfecciones o superinfecciones en otras neumonías víricas tratadas con glucocorticoides.

Los efectos sobre la cinética viral también necesitan aclaración. Sin embargo, los datos de RECOVERY británicos, que llevaron a la terminación anticipada de estudios similares y que impulsarán los resultados de los metanálisis presentes y futuros, ya se han considerado lo suficientemente representativos como para que se emitan recomendaciones sobre el uso de glucocorticoides en pacientes de cualquier edad o estado comórbido. con enfermedad grave o crítica.