Hospital "libre de COVID-19"

La pandemia actual causada por el síndrome respiratorio agudo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) se ha diseminado rápidamente en todo el mundo, afectando a más de 114 países ^[1], llevando a un rápido aumento de la demanda para crear capacidad en los sistemas de atención de la salud, ya sobrecargados en muchas áreas.

El mundo tuvo que cambiar repentinamente la forma en que se brindaba la atención médica. Estos cambios relevantes ocurrieron primariamente en al escenario de la atención médica crítica, tales como la unidad de cuidados intensivos (UCI) y las unidades de alta dependencia. Subsecuentemente, se publicaron numerosas guías que aconsejaron posponer o cancelar los servicios de cirugía electiva ^[2-7].

El objetivo de esas medidas extremas fue proteger no sólo a los pacientes de la transmisión viral intrahospitalaria y las complicaciones respiratorias postoperatorias asociadas, sino también la salud de los trabajadores sanitarios. Los profesionales de la salud, desde cirujanos hasta técnicos radiólogos, fueron también liberados y reasignados para apoyar otras especialidades con alta demanda.

La cancelación de procedimientos electivos supuso una gran acumulación de casos. El CovidSURG Collaborative Group proyectó que el número total de operaciones electivas canceladas en adultos en todo el mundo, ha sido de 28.404.603 durante el pico de 12 semanas (2.367.050 por semana), totalizando más de 2.000.000 por semana ^[8].

Tomando esto en cuenta, hubo aún más presión sobre los servicios para reanudar la cirugía electiva, incluidas las operaciones de urgencia, como los casos de cáncer. Para cumplir esa demanda, el National Health Service (NHS) England and NHS Improvement, en colaboración con la Independent Healthcare Providers Network, alcanzaron colectivamente un acuerdo nacional con los proveedores de atención médica en el sector privado, para asegurar toda la capacidad disponible en Inglaterra.

En particular, se establecieron acuerdos locales para facilitar la reanudación de los servicios de cirugía electiva del NHS ^[9]. El Royal College of Surgeons of England abogó también por la creación de sitios “libre de Covid-19” en los hospitales privados, en donde fuera posible^[2].

Aunque limitada, la evidencia en torno a la continuación y reanudación de los servicios electivos no ha sido positiva hasta ahora. Un estudio global publicado recientemente en Lancet por Bhangu y col, mostró una tasa general de mortalidad del 18,9% en pacientes que fueron sometidos a cirugía electiva y a los que se les diagnosticó infección por SARS-CoV-2 preoperatoriamente. Asimismo, la tasa total de complicaciones respiratorias, tanto para operaciones de emergencia como electivas, fue superior al 51,7%.

Como resultado de ello, esos autores sugirieron que los procedimientos no críticos deberían ser pospuestos ^[10]. Un segundo estudio retrospectivo reportó el resultado de pacientes que fueron sometidos a cirugías electivas en hospitales de China. Todos los 34 pacientes fueron diagnosticados postoperatoriamente con infección por SARS-CoV-2, y 7 fallecieron ^[11]. Es importante señalar que ambos estudios reportaron resultados en pacientes derivados de centros que no eran libres de Covid-19.

Los autores de este trabajo presentan el primer estudio que muestra datos prospectivos sobre cirugía electiva planificada, realizada en un hospital libre de Covid-19, durante el pico de la pandemia del nuevo coronavirus. Apuntaron a demostrar que, con una selección rigurosa de pacientes y protocolos estrictos, puede ser seguro reanudar la cirugía electiva en hospitales dedicados libres de Covid-19.

> Diseño

Este estudio observacional prospectivo de un único centro asistencial incluye a pacientes que fueron admitidos y sometidos a algún tipo de operación electiva en un hospital privado, el BMI Children Hospital (BMI CH), entre el 8 de abril y el 29 de mayo de 2020. Todos los datos recolectados para este estudio fueron rutinarios, sin cambios en la práctica clínica.

Se incluyeron todas las operaciones electivas en pacientes adultos durante ese período. Se excluyeron los casos pediátricos y no electivos. El proyecto fue registrado con el Clinical Effectiveness Department en el Stoke Mandeville Hospital, bajo la referencia PCG014. Se consideró que este estudio no requería aprobación ética. También fue registrado en el Research Registry #5780.

> Evidencia antes del estudio

Se buscó regularmente en MEDLINE (PubMed) durante la realización de este manuscrito, para confirmar que este era el primer estudio reportando sobre cirugía electiva realizada en un hospital libre de Covid-19 Las palabras clave incluyeron “cirugía electiva”, “Covid-19”, y “cirugía no urgente”. Las palabras clave fueron combinadas usando los operadores booleanos y los términos MeSH fueron explorados en todas partes.

Todos los resúmenes generados en la búsqueda fueron leídos, y todas las publicaciones de texto completo de aquellos resúmenes que cumplían con los criterios de búsqueda de la selección inicial, fueron revisadas por los 4 autores, para confirmar que no se habían omitido estudios que reportaran sobre cirugía electiva en hospitales libres de Covid-19.

> Hospital libre de Covid-19

La definición de hospital libre de Covid-19 que eligieron los autores comprende un “edificio libre de Covid-19” en donde no había pacientes internados con infecciones por SARS-CoV-2 sospechadas o confirmadas. No obstante, si era necesario, era posible permitir que los pacientes permanecieran durante la noche. Debería haber suficiente espacio disponible para permitir el distanciamiento social entre los pacientes.

En el hospital libre de Covid-19 de los autores, cada paciente fue alojado en una habitación individual con baño privado. No se permitió personas acompañantes con los pacientes dentro del hospital. Asimismo, todos los profesionales de la salud no médicos que trabajaban en el hospital, eran empleados del BMI CH y no trabajaban en otros centros del NHS, teóricamente con una menor exposición al coronavirus relacionada con el trabajo, comparado con el personal de primera línea que había estado trabajando en sitios calientes con COVID-19.

Los únicos miembros del equipo que podrían potencialmente estar expuestos en su lugar de trabajo al nuevo coronavirus fueron los cirujanos y anestesiólogos, que trabajan también en otros lugares.

Para limitar el número de esos profesionales de la atención de la salud dentro del BMI CH, sólo se permitió actuar a los entrenados avanzados y consultantes en el sitio libre de Covd-19. De acuerdo con las guías gubernamentales locales, todos los miembros del personal utilizaron batas especiales para su uso durante la sesión, mientras estaban en el hospital libre de COVID-19 ^[12].

No se usaron uniformes fuera de los entornos clínicos o cuando se viajaba. Se alentó la mayor utilización de las instalaciones de duchas para minimizar aún más el riesgo de infección. Además, los profesionales de la salud fueron examinados en busca de síntomas y temperatura al ingresar al hospital. Se excluyó al personal si no pasaba esa prueba y se le dirigió a las instalaciones de prueba del NHS y al aislamiento según los protocolos del gobierno.

El personal no regresó al trabajo en ningún sitio hasta la normalización desde el punto de vista de la salud ocupacional, y se lo aisló durante el tiempo requerido. No se realizaron pruebas formales al personal asintomático. El término libre de COVID-19 se refiere solo a los pacientes y no incluye a los profesionales de la salud potencialmente asintomáticos.

> Selección de pacientes

Un total de 309 pacientes adultos consecutivos, de 18 o más años de edad, sometidos a algún procedimiento quirúrgico electivo, realizado en una sala de operaciones bajo anestesia general o local, fue incluido en este análisis. Este estudio abarca pacientes de varias especialidades, incluyendo cirugía mamaria, urología, servicio del dolor, cirugía general, trauma y ortopedia, cirugía plástica, ginecología, y cirugía de garganta, nariz y oídos.

Los casos fueron elegidos de un sistema basado en un semáforo, derivado de una herramienta de estratificación del riesgo desarrollada por los líderes quirúrgicos de cada especialidad. Todos los casos fueron examinados por los cirujanos más experimentados, que dieron la aprobación final sobre los casos elegidos en función de la urgencia, la practicidad, y los que podían realizarse como casos en el día o con estadías de 23 horas. Todos los casos incluidos fueron considerados también como de bajo riesgo de complicaciones.

Se diseñó una selección rigurosa y bien establecida de los pacientes. Aquellos considerados para la cirugía en ese escenario, fueron contactados telefónicamente por el consultor designado, para explicar el procedimiento y obtener su consentimiento, y asegurar la idoneidad.

Se preguntó a los pacientes si habían experimentado recientemente algunas de las características clínicas más comunes de la infección por Covid-19, tales como fiebre, tos, disnea, mialgia, anosmia, u otros síntomas respiratorios ^[13]. Por otra parte, se investigó si cohabitaban con alguien que había sufrido síntomas de Covid-19, o que se había aislado a sí mismo, según las directrices del gobierno.

A medida que se introdujeron las directrices nacionales, el proceso preoperatorio se perfeccionó para incluir instrucciones detalladas para que los pacientes se autoaislaran durante al menos 14 días antes y 14 días después del procedimiento.

Durante la recolección de datos, se siguieron los actualizaciones diarias de las guías del Royal College of Surgeons England ^[2]. A partir del 19 de abril de 2020, todos los pacientes sometidos a cirugía electiva habían tenido un hisopado negativo dentro de las 72 horas, a partir del día programado para el procedimiento^[14]. Todos los pacientes firmaron un formulario de consentimiento, documentando claramente el riesgo potencial de contraer una infección por Covid-19 durante la hospitalización y sus posibles secuelas.

> Datos demográficos, clínicos, y seguimiento

Se evaluaron las comorbilidades y el índice de masa corporal para todos los pacientes sometidos a un procedimiento quirúrgico, y se asignó un puntaje de la clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) del estado físico, después de la revisión anestesiológica. Se controló y registró la temperatura basal para cada paciente al ingresar al BMI CH y antes de ser transferido a la sala de operaciones.

Los signos vitales, tales como la presión sanguínea, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, y la saturación de oxígeno con aire ambiente, fueron controlados y registrados, según la lista de verificación preoperatoria estándar. De acuerdo con lo declarado por la Sociedad Europea de Oncología Quirúrgica, y debido a la reubicación del médico junior a áreas críticas como la UCI, la mayoría de las operaciones fueron realizadas por consultores, especialistas asociados, o cirujanos en entrenamiento avanzados ^[15].

El seguimiento fue llevado a cabo durante 30 días postoperatorios; se realizaron búsquedas diarias en los registros médicos electrónicos de los hospitales y de los médicos generalistas, para evaluar si había complicaciones, reingreso en el hospital, o visitas al médico generalista.

El resultado primario del estudio fue la mortalidad dentro de los 30 días. Los resultados secundarios fueron la infección por Covid-19, complicaciones pulmonares, y la tasa de requerimiento de admisión en la unidad de terapia intensiva/UCI.

> Instalaciones de los quirófanos