Medicina sensata durante la pandemia de COVID-19

Más de 38 millones de personas en todo el mundo se han infectado con el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS), lo que crea una intensa presión sobre los médicos para que ofrezcan un tratamiento de última generación que salve la vida de los pacientes. El enigma es que pocos son eficaces. Hay tratamientos disponibles, y entre los tratamientos probados en ensayos clínicos, incluso menos han demostrado beneficios en comparación con ningún tratamiento.

Tratar a pacientes con la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es un desafío, y los médicos se enfrentan a situaciones de emergencia angustiosas en la unidad de cuidados intensivos donde, al comienzo de la pandemia, 1 de cada 4 pacientes críticamente enfermos con COVID-19 grave murió.

La respuesta natural al lado de la cama de un paciente con COVID-19 es actuar y actuar con decisión. Imbuidos de determinación, los médicos buscan marcar la diferencia para los pacientes que están gravemente enfermos. En 2012, Taleb describió una "ilusión de control que conduce a una acción predeterminada en lugar de inacción".

Para muchas emergencias médicas, como un paro cardíaco, una embolia pulmonar o un neumotórax a tensión, esta ilusión es una realidad para los médicos porque la intervención inmediata puede prevenir una muerte evitable. Pero, ¿y si no está claro qué hacer? ¿Qué pasa si ningún medicamento o dispositivo curará? ¿Deberían los médicos hacer algo, cuando la mejor opción puede ser medida o atención de apoyo?

Durante la pandemia de COVID-19, la tensión de los médicos entre el intervencionismo y la acción mesurada está siempre presente.

Este punto de vista propone que la medicina sensata para COVID-19 puede servir mejor a los pacientes que un tratamiento sin razón que utiliza intervenciones no probadas en el momento.

¿Qué es la Medicina Sensata?

La medicina sensata es un enfoque de tratamiento que busca un equilibrio a lo largo del espectro de la fuerza de la evidencia y el ritmo de la traducción del conocimiento (Figura). Por un lado, un intervencionista de línea dura tiene pocas dudas sobre la eficacia de un nuevo tratamiento y lo adopta rápidamente en la práctica. Existe una tendencia a favorecer la adopción de lo nuevo, la aceptación de un menor rigor en los métodos y resultados de investigación, y una mirada a los sesgos subconscientes.

Esto contrasta con el nihilista médico, que es muy escéptico ante la nueva evidencia y espera intervenir menos. El nihilista médico está seguro de la inutilidad del tratamiento, la ineficacia de la mayoría de los medicamentos y la influencia corruptora de los incentivos económicos.

En el medio hay un enfoque sensato, que reconoce que algunas intervenciones son efectivas pero, quizás, la confianza debería moderarse. Con la medicina sensata, la traducción del conocimiento a la cabecera de la cama se calibra adecuadamente con el rigor y el razonamiento de la evidencia disponible y la gravedad del resultado que se debe evitar.

Un enfoque sensato se ha visto amenazado por la complejidad de COVID-19, la demanda pública de progreso y el ritmo y el volumen de la ciencia pandémica. Los médicos y científicos se han descarriado con tanta frecuencia como el descubrimiento de nuevos tratamientos y la biología de COVID-19. Se requiere una estrategia alcanzable para la medicina sensata.

Cómo practicar la medicina sensata durante una pandemia

Estrategia 1: Medicina sin magia

Los médicos primero deben aceptar la improbabilidad de que un solo tratamiento para la COVID-19 grave sea la llamada "bala mágica".

Los tratamientos que abordan este enfoque ideal se centran en una fisiopatología unificadora y mitigan eficazmente la causa constitutiva de la enfermedad. La insulina puede ser una terapia de este tipo, no eliminando un objetivo, sino restaurando la fisiología normal.

En contraste, la biología de COVID-19 severo es un fenómeno complejo. Es una combinación potencialmente letal de respuestas inmunopatogénicas e inmunoprotectoras en un contexto de un medio protrombótico. Ningún mecanismo o vía única descubierto hasta ahora explica toda la fisiopatología. De manera similar al síndrome de dificultad respiratoria aguda causado por sepsis o traumatismo, es poco probable que se encuentre un único mecanismo o vía.

Hasta la fecha, solo los fármacos no selectivos y agnósticos del mecanismo como los corticosteroides o los medicamentos antivirales se han asociado con una mejor evolución en pacientes con COVID-19 grave. Para ser sensatos, los médicos deben reconocer que los tratamientos altamente selectivos y totalmente efectivos son poco comunes en la atención aguda.