Los mecanismos sobre el mito | 01 NOV 20

Estratificación del riesgo y beneficio de los gabapentinoides

Los gabapentinoides son una herramienta importante en el arsenal multimodal del médico del dolor para el manejo de muchos tipos de procesos de dolor.
Autor/a: Heath McAnally, Udo Bonnet & Alan D. Kaye  Pain Ther (2020) 31 de julio de 2020
Introducción

En los últimos años se ha observado una escalada dramática de prescripciones no aprobadas para la gabapentina y pregabalina (gabapentinoides) debido en parte a que se lanzaron versiones genéricas de cada una en las últimas dos décadas, pero también en parte como respuesta a los crecientes pedidos de estrategias no opioides de manejo del dolor.

En este contexto, se han publicado varios artículos recientes en los que se alega un uso indebido generalizado, con especulaciones sobre el potencial adictivo poco apreciado de la clase de drogas gabapentinoides.

Los informes de una prevalencia de abuso a nivel de la población del 1% provienen de una sola encuesta de Internet en el Reino Unido, y los resultados de eventos adversos extremadamente pequeños no respaldan tal frecuencia.

 En esta revisión narrativa dirigida, nuestro objetivo es desengañar a los médicos especialistas en dolor y otros médicos, farmacéuticos y legisladores acerca de los mitos positivos y negativos relacionados con los medicamentos gabapentinoides.

Resultados

Los gabapentinoides inhiben la acción conjunta de las subunidades α2δ del canal de calcio dependiente de voltaje (VGCC) junto con el receptor n-metil-D-aspartato (NMDA), con la subsecuente regulación a la baja de la expresión de VGCC y la liberación de neurotransmisores excitadores, y posiblemente también sinaptogénesis, a través de acciones sobre trombospondinas. Estas actividades reducen la probabilidad de sensibilización central, lo que explica en parte la eficacia de los gabapentinoides en el tratamiento del dolor neuropático.

Los gabapentinoides también facilitan el sueño de ondas lentas, un fenómeno relativamente raro entre los agentes que actúan sobre el sistema nervioso central, que también se cree que explica algunos de los beneficios terapéuticos de esta clase en afecciones como la fibromialgia. El número necesario a tratar para ver el beneficio se superpone al de los fármacos antiinflamatorios no esteroides, pero con un perfil de seguridad considerablemente mejorado.

En este sentido, en el contexto de más de 50 millones de recetas por año solo en los EE. UU., los gabapentinoides presentan un riesgo notablemente bajo, incluidos los riesgos de uso indebido, abuso y dependencia.

Además, la neurobiología de estos agentes no da verosimilitud a las acusaciones, ya que nunca se ha demostrado que provoquen actividad dopaminérgica dentro del núcleo accumbens, y además probablemente confieren un "circuito de retroalimentación negativa" para la habituación y la dependencia al servir como antagonistas de NMDA, posiblemente a través de sus acciones sobre trombospondinas.

Los estudios clínicos y epidemiológicos de la adicción corroboran la ausencia de potencial adictivo significativo de los gabapentinoides, y estas drogas se utilizan cada vez más en el tratamiento de la adicción a otras sustancias, con excelentes resultados y sin evidencia de adicción cruzada. Sin embargo, entre las personas con otros trastornos por uso de sustancias y, en particular, el trastorno por uso de opioides, existen datos consistentes que muestran el uso indebido de gabapentinoides en hasta el 20% de esta población.

Aunque existen acusaciones de uso de gabapentinoides para amplificar los efectos hedónicos de los opioides, la gran mayoría de los casos de uso indebido parecen ocurrir en un intento por mejorar los síntomas de abstinencia de opioides. Además, puede ocurrir una depresión respiratoria rara pero potencialmente grave, nuevamente amplificada en el contexto del uso de opioides u otros sedantes.

Riesgo cuidadoso: se justifica la evaluación y estratificación de los beneficios cuando se está considerando la prescripción de un gabapentinoide, en particular entre las personas que usan opioides.

Mito: utilidad universal

La prescripción de gabapentinoides se ha triplicado en los EE. UU. durante los últimos 15 años, en parte debido a la expiración de la patente del fármaco original, la gabapentina. La mayoría de estas recetas están redactadas para indicaciones "no aprobadas en la etiqueta" (no aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos [FDA]), y este fenómeno puede deberse a una mayor conciencia de la necesidad de fármacos no opioides.

Sin embargo, las críticas recientes a esta práctica han resaltado el número de gabapentinoides necesarios a tratar (NNT) para beneficiar en un rango de 3 a 8, asumiendo un límite de al menos un 50% de mejoría en el informe de dolor, que por supuesto es un resultado subjetivo.

 

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