Anticoncepción reversible de acción prolongada

Los factores de seguridad, eficacia y costo-beneficio a largo plazo del uso de la anticoncepción reversible de acción prolongada (ARAP) en la población adolescente han sido bien establecidos.^1–4 Los beneficios no anticonceptivos, especialmente el tratamiento del sangrado uterino abundante y la dismenorrea, también están bien aceptados.^5–7

Los métodos de ARAP disponibles incluyen 1 implante subdérmico de progestina y 5 dispositivos intrauterinos (DIU), y todos son apropiados para su uso en la población adolescente.⁴ El implante subdérmico de progestina funciona suprimiendo la ovulación, mientras que el dispositivo intrauterino de cobre (DIU-Cu) y los dispositivos intrauterinos de levonorgestrel liberadores de progestina (DIU-LNG) previenen la fertilización.² Los métodos de ARAP son las formas más efectivas de anticoncepción, con menos del 1% de las usuarias quedando embarazadas durante el primer año de uso.³

La disponibilidad de métodos anticonceptivos eficaces se ha asociado con la disminución del embarazo no planificado; sin embargo, las tasas de uso de ARAP entre adolescentes sexualmente activas siguen siendo bajas, entre el 2% y el 3%.^8-10 Las limitaciones en el conocimiento del paciente, la disponibilidad de profesionales capacitados y las preocupaciones sobre el costo y la confidencialidad han sido reconocidas como barreras, contribuyendo a esta tasa de uso relativamente baja.^11–18

La Academia Americana de Pediatría (AAP) publicó previamente una declaración de política e informe técnico sobre anticoncepción para adolescentes que resume la gama completa de métodos disponibles.¹ Este informe clínico sirve para mejorar el nivel de comodidad del pediatra al brindar servicios de ARAP y destaca las poblaciones de adolescentes específicas que pueden beneficiarse especialmente de la terapia médica no anticonceptiva proporcionada por los métodos ARAP.

Una gran cantidad de recursos en línea fácilmente accesibles, incluyendo las guías basadas en evidencia de los Centros para Control y Prevención de Enfermedades (CDC), los Criterios de elegibilidad Médica para el Uso de Anticonceptivos de Estados Unidos (CEM-EU), y las declaraciones de la AAP, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (CAOG) y la Sociedad para la Salud y Medicina del Adolescente, todos respaldan la seguridad de los métodos de ARAP en la población adolescente.^1,3,4,19 Esta información no ha llegado efectivamente a la población adolescente, con solo del 20% al 50% de este grupo de edad capaz de reconocer la ARAP como método anticonceptivo.^12-15

Entre los adolescentes que conocen los métodos de ARAP, las preocupaciones de seguridad sin fundamento relacionadas con la pérdida permanente de la fertilidad, conceptos erróneos sobre el proceso de inserción, y miedos generales al dolor y a tener un objeto extraño en el cuerpo contribuyen en gran medida al bajo uso de estos métodos.^11,12,14,15 Se ha descubierto que el asesoramiento de un profesional de la salud mejora eficazmente el conocimiento en la población adolescente y puede impactar significativamente en el uso de ARAP.^13,15,17

Muchos pediatras que trabajan con adolescentes acercan el asesoramiento anticonceptivo con la predeterminación de que esta población no está interesada en la ARAP ni tolera el patrón de sangrado irregular que se puede asociar con estos métodos.^13,18 Los datos han sugerido lo contrario, ya que los resultados del Proyecto CHOICE anticonceptivo de 2011 informaron que el 70% de los adolescentes encuestados eligieron la ARAP cuando el costo se eliminó como barrera y se proporcionó asesoramiento preciso.²⁰

En este estudio, los autores también encontraron que las tasas de continuación de la ARAP eran más altas que las de otros métodos anticonceptivos a los 12 y 24 meses de uso entre adolescentes y adultos jóvenes, sugiriendo una aceptabilidad relativamente alta.^20-22

El CEM de EE. UU. proporciona un resumen basado en evidencia que asigna un nivel de seguridad para cada método anticonceptivo utilizado en mujeres con varias condiciones médicas (Tabla 1). Los CDC clasifican el implante subdérmico anticonceptivo como categoría 1 independientemente del grupo de edad o la paridad.⁴ Aunque es seguro, el uso del DIU en mujeres más jóvenes y nulíparas todavía requiere más precaución (categoría 2) que cuando se usa en sus  contrapartes adultas (categoría 1) debido a preocupaciones relacionadas con un mayor riesgo de expulsión y mayores tasas de infecciones de transmisión sexual (ITS).⁴

Estudios más nuevos, bien conducidos, han refutado las preocupaciones anteriores sobre la asociación del uso de DIU e infertilidad.⁴ Se han definido unas pocas contraindicaciones para el uso de ARAP que son poco comunes de hallar en la población adolescente (Tabla 2). Todos los métodos de ARAP pueden utilizarse de forma segura en cualquier punto en el período posparto, aunque las tasas de expulsión del DIU varían dependiendo del momento de colocación en relación al parto.^2,4,23

Los estudios observacionales sugieren que la ARAP no interfiere con la lactancia, aunque los datos a largo plazo utilizados para evaluar los efectos sobre la lactancia son limitados.^2,23 Dada la escasez de pruebas, el CAOG recomienda que las pacientes sean asesoradas en que los productos de ARAP hormonales pueden afectar teóricamente la lactancia materna, reconociendo que hay una falta de datos de apoyo.²

El DIU-Cu, el DIU-LNG, y el implante subdérmico son todos seguros para  su colocación inmediata en una mujer que está amamantando, con el DIU-Cu siendo clasificado por el CEM de EE. UU. como categoría 1 y los 2 últimos como categoría 2.^4,23 Hay recursos y herramientas gratuitos disponibles en línea de los CDC y otras sociedades profesionales para ayudar a aconsejar a los adolescentes sobre la seguridad del uso de ARAP.²⁴

Las adolescentes con condiciones médicas crónicas tienen una necesidad particular de asesoramiento exhaustivo sobre anticoncepción. La importancia de brindar seguridad y anticoncepción eficaz para aquellas con comorbilidades médicas asociadas con mayores tasas de morbilidad y mortalidad durante el embarazo no puede ser menor.

En una encuesta de 2010 de 536 mujeres con enfermedad cardíaca congénita, los investigadores encontraron que el 20% de las participantes estaban usando un método anticonceptivo contraindicado y el 28% de las participantes no usaban ningún método anticonceptivo a pesar de afirmar que el embarazo no fue deseado.²⁵

Aunque los datos utilizados para guiar las opciones de anticoncepción son limitados para adolescentes con defectos cardíacos congénitos importantes, la seguridad del uso de la ARAP ha sido establecida en mujeres con cardiomiopatía, así como para aquellas con mayor riesgo de evento tromboembólico venoso (ya sea por una trombofilia conocida o una condición médica subyacente).⁴

En un estudio de 30 adolescentes con importante disfunción cardiovascular,  los autores no encontraron complicaciones relacionadas con el uso de ARAP.²⁶ También es importante considerar las interacciones farmacológicas al proporcionar asesoramiento sobre anticoncepción para adolescentes con problemas médicos complejos. Una vez más, el CEM de EE. UU. proporciona orientación, no mostrando cuestiones importantes sobre las interacciones medicamentosas asociadas con el uso del DIU.⁴

Preocupaciones de seguridad relacionadas con la relación entre la prevalencia relativamente alta de ITS, uso de DIU, e infección del tracto genital superior (enfermedad pélvica inflamatoria) han limitado históricamente el uso de este método en adolescentes. Con nuevos datos reflejados en las recomendaciones de los CDC, los investigadores han encontrado que el DIU no se asocia significativamente con infección del tracto genital superior.⁴ Por lo tanto, no se requieren pruebas de detección para ITS antes de la colocación de un DIU en una mujer sin factores de riesgo.^4,27

Las pruebas para ITS se pueden realizar en el momento de la colocación para las adolescentes que requieran detección.⁴ Solo se recomienda retrasar la colocación del DIU si se observa cervicitis purulenta en el examen o si tiene gonorrea o infección por clamidia conocida que no ha sido tratada (CEM categoría 4).⁴ Si una ITS es diagnosticada después de la colocación, el DIU puede dejarse en su lugar mientras se inicia el tratamiento con antibióticos.⁴

La relación entre ARAP y uso de condón también ha generado interés. Usando datos del Sistema de Vigilancia de Conductas de Riesgo Juveniles, los investigadores encontraron que el uso de condón fue significativamente menor en adolescentes que utilizaban un método ARAP (16,4%) en comparación con los que usaban anticonceptivos orales combinados (37,3%).²⁸

Las teorías sobre por qué el uso del preservativo puede diferir cuando se usa ARAP incluyen adolescentes que se sienten más seguros sobre la eficacia de estos métodos y pediatras que no recomiendan habitualmente el uso de condones a los adolescentes que utilizan ARAP.²⁸ El uso de preservativo es un comportamiento complejo que cambia con el tiempo en una relación.

El uso de un método anticonceptivo particular es sólo un factor que puede influir en el uso actual del condón. Independientemente del motivo, es importante tener en cuenta la tendencia al uso reducido del preservativo entre los  usuarios de ARAP al proporcionar asesoramiento sobre anticoncepción a adolescentes.

Se ha demostrado que ofrecer la colocación de ARAP el mismo día aumenta el uso de estos anticonceptivos entre las adolescentes.^2,29 A pesar de este beneficio, es una práctica común tener múltiples consultas innecesarias para asesoramiento y evaluación antes.^29-31

Las 2 principales consideraciones que determinan si la colocación de ARAP se puede realizar de forma segura son el embarazo y la infección. Como se mencionó anteriormente, se recomienda retrasar la colocación del DIU si hay una infección activa no tratada. También se recomendó que la colocación de ARAP se retrase si no se puede excluir el embarazo con razonable certeza (Tabla 3).⁴

Se ha demostrado que las pruebas en orina detectan el 100% de los embarazos cuando se realizan 11 días después de la fecha de menstruación esperada.²⁴

La determinación de la fecha del último período menstrual es importante para la evaluación del embarazo y para orientar si es necesaria una anticoncepción de respaldo después de la colocación de ARAP (Tabla 4). También se puede utilizar un método anticonceptivo a corto plazo antes de la colocación de ARAP si el embarazo no puede ser descartado de forma confiable. Esto es particularmente importante cuando una adolescente elige el DIU.

En el caso del implante subdérmico, la colocación el mismo día es posible incluso cuando el embarazo no puede ser excluido porque los beneficios de iniciar el implante probablemente excede cualquier riesgo. En este caso, la posibilidad de embarazo y la necesidad de pruebas de embarazo en las próximas semanas son puntos importantes a discutir.³²

Independientemente del momento de colocación de la ARAP, la revisión de la historia clínica de la paciente es fundamental para seleccionar el método de anticoncepción más adecuado y seguro. Del mismo modo, proporcionar servicios de ARAP expeditivos no excluye la importancia de discutir sobre relaciones saludables, proporcionando educación y detección de violencia íntima en la pareja y facilitando el uso de recursos si se sospecha una relación sexual coactiva o actividad de tráfico sexual.

El uso de anticonceptivos para tratar las alteraciones del ciclo menstrual está bien establecido en la práctica clínica. Se estima que el 82% de las adolescentes usan anticonceptivos orales combinados por razones no anticonceptivas.⁵ El DIU-LNG es particularmente importante en el tratamiento del sangrado menstrual abundante.^5,7

Estudios que incluyen a adolescentes han revelado resultados prometedores, pero están limitados por su pequeño tamaño.^5,33 En estudios que se centran en mujeres adultas, los investigadores han encontrado una reducción en la pérdida de sangre menstrual de hasta el 80% utilizando el DIU-LNG.^5,33

Adolescentes con problemas físicos y/o discapacidades cognitivas y sus cuidadores primarios a menudo buscan opciones para reducir el flujo sanguíneo menstrual.³⁴ Las políticas relacionadas con el consentimiento y la confidencialidad a menudo requieren revisión al trabajar con esta población de adolescentes. Aunque el asesoramiento confidencial sobre anticoncepción a menudo no es factible en esta población especial, es importante incluir al adolescente en la discusión cuando sea posible.

La terapia médica ha reemplazado en gran medida las opciones quirúrgicas para tratar las alteraciones menstruales en esta población debido a cuestiones éticas relacionadas con el consentimiento como así también al mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en comparación con el de la población general.^34,35

El acetato de medroxiprogesterona Depot es una terapia de uso común para la supresión menstrual en adolescentes con discapacidades físicas y/o cognitivas. Sin embargo, las preocupaciones sobre la ganancia de peso y la pérdida de densidad mineral ósea probablemente han contribuido al mayor uso de DIU-LNG en esta población.^6,36,37

Los datos sobre el uso de DIU-LNG entre mujeres jóvenes con problemas físicos y/o discapacidades cognitivas están creciendo y son en general positivos. Los autores de un estudio de cohorte del 2013 informaron que 26 adolescentes con discapacidad (95% con deterioro cognitivo y 5% con discapacidad física) con colocación de DIU-LNG presentaron una tasa de amenorrea del 100% después de 1 año de uso.³⁸

La aceptabilidad del uso del DIU-LNG en esta población también está respaldada por datos limitados ya que los autores de otro estudio en 56 adolescentes con discapacidad del desarrollo informaron una tasa de remoción prematura del DIU del 7,4% secundaria a dolor y sangrado irregular comparable a la de los adultos.³⁷

Las adolescentes con anemia severa atribuible a menstruación abundante a menudo requieren terapia hormonal para limitar la pérdida de sangre menstrual.

Aunque las opciones se han centrado tradicionalmente en la combinación de anticonceptivos orales y acetato de medroxiprogesterona depot, es reconocida la eficacia del uso del DIU-LNG para tratar el sangrado menstrual abundante.³

La aceptación de este método está creciendo, con la Fundación Nacional de Hemofilia ahora reconociendo esto como una opción de tratamiento.³⁹ En un pequeño estudio de niñas adolescentes con trastornos sanguíneos conocidos, los autores hallaron que el 100% experimentó una mejora en el sangrado menstrual abundante y 60% experimentó amenorrea después de la colocación de un DIU-LNG.³³

Estos hallazgos están en consonancia con los estudios realizados en la población adulta, con índices de satisfacción del patrón de sangrado asociado a DIU-LNG reportados variando del 68% al 100%.^40–43 El papel del implante subdérmico como opción de tratamiento para adolescentes con trastornos por sangrado no está claro dada la mayor tasa de sangrado irregular prolongado y menor tasa de amenorrea en comparación con el DIU-LNG. No se han reportado estudios que investiguen la eficacia del uso del implante subdérmico en esta población.

La dismenorrea es la queja ginecológica más común durante la adolescencia y se asocia con una tasa relativamente alta (12%) de ausentismo escolar mensual.⁴⁴ La dismenorrea se clasifica como primaria o secundaria; esta última se asocia con una amplia gama de anomalías anatómicas. El tratamiento de la dismenorrea en la población adolescente es principalmente médica,  ya sea con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o métodos anticonceptivos hormonales como agentes iniciales.^44,45

Se ha demostrado que el DIU-LNG y el implante subdérmico proporcionan un tratamiento eficaz.^44,45 La evaluación de causas que requieran tratamiento quirúrgico como anomalías obstructivas müllerianas o quistes ováricos está justificada si el manejo médico es subóptimo, están presentes factores de riesgo para anomalías congénitas, o el dolor es acíclico.⁴⁴ Incluso en casos de dismenorrea secundaria atribuible a endometriosis, fibromas o adenomiosis, se ha hallado que el DIU-LNG y el implante subdérmico son opciones eficaces de tratamiento.^44–46

Independientemente del motivo de uso, los pediatras informan cierto malestar al asesorar a los adolescentes sobre los efectos secundarios esperados y al responder a la multitud de preguntas que rodean a la ARAP.¹⁹

Este malestar mejora después de asistir a una capacitación formal sobre ARAP.¹⁸ Revisiones de la información del prospecto de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. para el DIU-LNG revelan que el riesgo absoluto de un evento adverso es bajo: embarazo ectópico (1 en 1000), infección del tracto genital superior (0,5%-0,6%), perforación uterina (hasta un 0,1%), expulsión (3,5%-4,5%) y quistes ováricos sintomáticos (3,5%). Un gran estudio que incluyó 4592 adolescentes entre 15 y 19 años de edad encontró sangrado irregular como único efecto secundario significativo del uso de ARAP.⁴⁷ Cabe señalar que no hubo

asociación con aumento de peso o cambios en el estado de ánimo.⁴⁷ El asesoramiento sobre posibles cambios en los patrones de sangrado se ha asociado con mayor continuación de la ARAP cuando se hace antes de la inserción.⁴⁸ Se espera un ligero sangrado o spotting durante los primeros 3 a 6 meses de uso del DIU-LNG y es común con el uso del implante subdérmico; este sangrado no es perjudicial y disminuye con el tiempo.⁴⁹

La revisión de la información del envase de la ARAP proporciona información detallada relacionada con los patrones de sangrado esperados. Un 35% de las usuarias de DIU-LNG (Mirena) informan 4 o más episodios de sangrado o 1 episodio que dura más de 10 días dentro de los primeros 3 meses de uso. Estos patrones persisten solo en 4% de las usuarias después de 1 año de uso. Aproximadamente el 50% de las mujeres que usan el DIU Mirena reportan amenorrea después de 2 años de uso. Se informa que las tasas de amenorrea después de 2 años de uso de Liletta, otro DIU-LNG con dosis similar al Mirena, son del 26%.

La revisión de la información del envase para los DIU-LNG de dosis más baja (Kyleena y Skyla) informan patrones de sangrado irregular o prolongado en 14% a 20% de las usuarias a los 90 días; este patrón persiste en 6% a 18% de las usuarias para el año de uso. Las tasas de discontinuación temprana por sangrado inaceptable asociado con los DIU-LNG varía del 1,5% al 5%.

A diferencia del DIU-LNG, puede persistir un sangrado más abundante después de la colocación del DIU-Cu. Se informa una tasa de interrupción de aproximadamente el 12% atribuible a problemas de sangrado o dolor. Entre las usuarias de implantes subdérmicos, 17,7% reportan sangrado prolongado y 6,7% sangrado frecuente, pero el 75% de las mujeres que utilizan implantes informan menos días de sangrado y spotting en comparación con su patrón de sangrado antes de la colocación.

El sangrado irregular molesto asociado con la ARAP puede ser tratado eficazmente con un corto curso de AINEs o terapia hormonal oral.^24,49,50 Estudios más pequeños sugieren que el ácido tranexámico se asocia con una reducción de la pérdida de sangre después de la colocación de los DIU-Cu o DIU-LNG.⁵⁰ Debido a su capacidad para suprimir la actividad de las metaloproteasas, la doxiciclina también puede ser una opción eficaz para el sangrado irregular.⁵⁰

El uso de este método para tratar el sangrado no programado se ha asociado con menores tasas de discontinuación de la ARAP.⁵⁰ Las Recomendaciones de Práctica Selectiva para Uso Anticonceptivo de los CDC proporcionan orientación a los profesionales que manejan el sangrado irregular asociado con ARAP.³ Es importante considerar que el sangrado persistente puede ser atribuible a embarazo, infección, desplazamiento del DIU o nueva patología de órganos pélvicos en usuarias de ARAP.

Aunque la colocación de ARAP está aumentando en las clínicas pediátricas de atención primaria, las clínicas de medicina para adolescentes, y clínicas escolares, la falta de pediatras capacitados sigue siendo una importante barrera para la disponibilidad de ARAP dentro de la población adolescente.^17,18,51 Los médicos no capacitados en la colocación de ARAP pueden preocuparse porque la colocación del DIU pueda causar trauma emocional o físico a la adolescente.^18,52 Estas preocupaciones disminuyen significativamente después del entrenamiento y colocación exitosa de estos dispositivos.¹⁸

El primer intento de colocación de un DIU en adolescentes nulíparas revela tasas de éxito (96%) similares a las sus contrapartes madres.⁵³ De manera similar, la duración del procedimiento de colocación del DIU no varía entre adolescentes y adultos.⁵⁴ Los métodos utilizados para mejorar el dolor y la facilidad de inserción han sido investigados e incluyen la administración previa al procedimiento de misoprostol, AINEs, bloqueo paracervical con lidocaína, y medicación ansiolítica incluyendo óxido nitroso.^55-57