Gestión de las enfermedades cardiovasculares

Introducción: Tendencias actuales de la enfermedad cardiovascular

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son una de las principales causas de mortalidad a nivel internacional. Cuando se combinan, la cardiopatía isquémica y todas las formas de accidente cerebrovascular fueron las causas atribuidas de muerte para aproximadamente 13 millones de personas en todo el mundo en 2010, una cuarta parte del total mundial (en comparación con solo una de cada cinco muertes 20 años antes).  Este aumento esconde una variación considerable en las tendencias y en la epidemiología para diferentes regiones del mundo.

Como regla general, las regiones desarrolladas como Europa Occidental, América del Norte y Australia / Nueva Zelanda se consideran en la cuarta etapa (muy avanzada) de lo que se conoce como la “transición epidemiológica” de la carga sanitaria.

Desde un punto de vista cardiovascular (CV), la transición epidemiológica sugiere que las sociedades desarrolladas experimentarán una reducción de las afecciones relacionadas con infecciones, como la cardiopatía reumática y las afecciones inducidas por deficiencias nutricionales que afectan al músculo cardíaco.

Por el contrario, en las economías emergentes, hay un aumento pronunciado en la incidencia ajustada por edad de enfermedades no transmisibles como las ECV inducidas por los cambios en los estilos de vida y el aumento de la esperanza de vida.

La disminución de las tasas brutas de mortalidad se ha reducido en los últimos años a medida que el envejecimiento de la sociedad y el aumento de la prevalencia de la obesidad y la diabetes compensan los avances logrados en otras áreas. Las encuestas de población identifican las considerables brechas de evidencia-tratamiento para los factores de riesgo comunes de ECV como la hipertensión y el colesterol alto.

Los servicios de salud en muchos países desarrollados se están preparando ahora no solo para los aumentos anticipados de la obesidad y la diabetes a medida que la población envejece, sino también para los aumentos relacionados en afecciones como la fibrilación auricular, la insuficiencia cardíaca y la enfermedad renal crónica.

Hay dos enfoques generales para reducir la carga de las ECV, que pueden funcionar en conjunto.

1. El primero es aplicar medidas en toda la comunidad con el objetivo de fomentar cambios en toda la población hacia comportamientos más saludables.
    
2. Los profesionales de la salud que trabajan en entornos clínicos tienden a centrar la mayor parte de sus esfuerzos en el segundo enfoque, que implica identificar y trabajar con personas de riesgo elevado para prevenir o controlar las ECV, sus factores de riesgo y sus complicaciones. En las primeras etapas, esto implica la detección activa del riesgo de enfermedad, de modo que cualquier riesgo elevado pueda abordarse de manera temprana.

El enfoque de este artículo es considerar la base de evidencia para las intervenciones de farmacia comunitaria en el contexto de la atención contemporánea para reducir el impacto de la mortalidad por ECV. Este papel en el tratamiento de la enfermedad de las ECV está bien establecido a nivel internacional para los farmacéuticos hospitalarios, pero la formalización de ese papel de los farmacéuticos de atención primaria, incluidos los farmacéuticos comunitarios, aún está en evolución.

Existe una lógica clara en la participación de los farmacéuticos comunitarios. Ofrecen acceso inmediato a la atención a través de sus ubicaciones convenientes e intervenciones oportunistas para aquellos con un riesgo elevado de ECV o ECV establecida.

A diferencia de muchos profesionales de la salud, los farmacéuticos tienen amplios conocimientos sobre fármacos y pueden proporcionar una visión holística de la terapia.

El amplio conocimiento de la medicación que poseen los farmacéuticos parece posicionar al profesional particularmente bien para brindar aportes críticos a cuestiones tales como explicar las opciones de tratamiento, las interacciones farmacológicas y el ajuste de la dosis, y para iniciar la toma de decisiones compartida sobre el inicio de la terapia e incluso la desprescripción en algunos pacientes.

Métodos

Se resume una variedad de revisiones sistemáticas y ensayos controlados aleatorizados líderes y se proporcion una evaluación crítica. Las revisiones publicadas se examinaron en detalle si las intervenciones farmacéuticas eran el foco clave o si el resumen identificaba la inclusión de estudios farmacéuticos.

La mayoría de las revisiones sistemáticas específicas de ECV identificadas en esta área se relacionan con intervenciones farmacéuticas para factores de riesgo de ECV, diabetes, insuficiencia cardíaca, anticoagulación y prevención secundaria en general. 

Evidencia de reducción de la mortalidad mediante el manejo de factores de riesgo de ECV

Varias revisiones sistemáticas examinaron el impacto de las intervenciones farmacéuticas relacionadas específicamente con la hipertensión, la dislipidemia, el abandono del hábito de fumar y la apnea del sueño, junto con una revisión de las intervenciones para los factores de riesgo de ECV en general.

La hipertensión fue el factor de riesgo más comúnmente revisado, lo que refleja el gran número de estudios farmacéuticos en esta área y la prevalencia de la enfermedad. El alcance de la intervención varió e incluyó el manejo de la enfermedad, el manejo de la medicación y las intervenciones de adherencia a la medicación. Ninguna de las revisiones examinó el impacto sobre la mortalidad o los eventos CV, un reflejo de la ausencia general de estos datos en los ensayos.

Igualmente, aunque las revisiones generalmente encontraron un impacto positivo de la intervención del farmacéutico, el metanálisis a menudo no examinó el efecto general específico de los farmacéuticos comunitarios, a diferencia de los farmacéuticos que intervienen en otros entornos. Sin embargo, según las revisiones sistemáticas, existe evidencia razonable que sugiere un impacto positivo de las intervenciones farmacéuticas sobre la presión arterial.

Al igual que en el caso de la hipertensión, las revisiones sistemáticas de los servicios de farmacia comunitaria para la detección del riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes, diabetes, apnea obstructiva del sueño y manejo de la hiperlipidemia sugieren un impacto positivo.

Por ejemplo, en revisiones de pacientes con diabetes que reciben intervenciones farmacéuticas, se documenta una amplia evidencia de mejoras significativas en la HbA1c, una medida clave del control de la diabetes, así como la adherencia a la medicación, el conocimiento del paciente y otros factores de riesgo de ECV como colesterol y presión arterial.

Clifford et al demostraron reducciones significativas tanto en la HbA1c como en la mediana del riesgo de ECV a 10 años y la aparición de un accidente cerebrovascular (del 26,1% al 20,3% en el grupo de intervención) en pacientes que recibieron atención farmacéutica, en comparación con el grupo control. Además, se observó un efecto positivo independiente de la atención farmacéutica que estaba más allá de los beneficios de los cambios de terapia.

Sin embargo, parece que faltan pruebas de que las intervenciones anteriores puedan ofrecer una reducción significativa y evaluada de manera prospectiva en los puntos finales duros como los eventos CV, la aparición de enfermedad coronaria (EC) y la mortalidad CV asociada con tales intervenciones.

El estudio Canadian Cardiovascular Health Awareness Program es una excepción notable a las limitaciones de la evidencia citada anteriormente. Este fue un ensayo controlado aleatorio (ECA) grupal bien realizado en el que las comunidades en el brazo de intervención, con voluntarios que trabajaban junto con farmacéuticos para realizar exámenes de detección de hipertensión en las farmacias, experimentaron una reducción del 9% en las admisiones cardíacas en comparación con las comunidades que recibieron la atención habitual.

Roughead et al. demostraron tasas significativamente reducidas de hospitalización debido a hemorragias entre los ancianos a los que se les recetaron anticoagulantes, entre los que recibieron revisión de la medicación por parte de farmacéuticos en comparación con los que no.

Evidencia de beneficio en la mortalidad para pacientes con ECV establecida

Parece que se ha realizado un número menor de revisiones que examinan el papel de los farmacéuticos comunitarios en el manejo de la enfermedad cardíaca establecida. La revisión de Altowaijri et al. de las intervenciones del farmacéutico clínico para las enfermedades cardiovasculares en cualquier entorno encontró seis ensayos que examinaron los beneficios en la mortalidad de las intervenciones del farmacéutico.

Cuatro de los seis estudios informados que demostraron resultados positivos en el control de la enfermedad o la mortalidad se centraron en pacientes ambulatorios, mientras que los otros dos fueron estudios de farmacia comunitaria. Es importante señalar que estas intervenciones de farmacéuticos comunitarios se describieron como de naturaleza solo educativa y no implicaron funciones de gestión activa de la medicación como lo hicieron muchos de los estudios hospitalarios.

Otro ensayo, el MEDMAN RCT del Reino Unido, incluyó a 293 pacientes con insuficiencia cardíaca. La intervención involucró a farmacéuticos que brindaban apoyo para la revisión de la medicación y la modificación del estilo de vida durante dos visitas al hogar de cada paciente.

Los resultados del ensayo no proporcionaron pruebas que sugirieran mejoras en las tasas de hospitalización a los 6 meses (el resultado primario) o la mortalidad. Por el contrario, se observó un aumento no significativo de la mortalidad y el uso de servicios de salud en el grupo de intervención.

La mayor capacidad de los farmacéuticos de los hospitales, que actúan en equipos multidisciplinarios, para garantizar el seguimiento de las recomendaciones terapéuticas puede ayudar a explicar los resultados positivos observados en ese entorno. Otras revisiones confirman una escasez de criterios de valoración "duros" en los ensayos de farmacéuticos comunitarios relevantes.

Una extensa revisión de 2016 de 26 intervenciones farmacéuticas para la insuficiencia cardíaca y el síndrome coronario agudo confirmó una falta continua de ensayos de alta calidad con criterios de valoración concretos, aunque también informó el ensayo del Pharmacy Study trial in primary care.

Este ensayo asignó al azar 87 consultas con 1.090 pacientes elegibles con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo para recibir la intervención del farmacéutico o la atención habitual. No se observaron diferencias significativas entre los grupos en el resultado primario, la combinación de muerte por cualquier causa o ingreso hospitalario por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca u otros criterios de valoración concretos.

El tratamiento con warfarina es otra área en la que existen pruebas de resultados convincentes que respaldan los servicios de farmacia clínica en comparación con el tratamiento médico habitual. Los metanálisis sugieren tasas reducidas de hemorragias graves y tasas potencialmente reducidas de eventos tromboembólicos y también altas tasas de tiempo en el rango terapéutico en relación con la atención habitual.

En consecuencia, los estudios individuales que examinan las intervenciones de los farmacéuticos comunitarios parecen indicar el potencial de una atención de alta calidad y un impresionante control del índice internacional normalizado (RIN); por ejemplo, un estudio previo y posterior a la intervención de Harrison et al encontró que el tiempo dentro del rango terapéutico del RIN aumentó significativamente cuando el manejo de anticoagulantes se cambió de médicos de cabecera (62%) a farmacéuticos (79%).

Sin embargo, no conocemos ningún intento de examinar el impacto en los resultados clínicos del cambio a la atención dirigida por farmacéuticos. Tampoco fue posible identificar ninguna revisión sistemática de las intervenciones de los farmacéuticos comunitarios para el tratamiento del accidente cerebrovascular, la enfermedad renal y la enfermedad vascular periférica o la prevención de las complicaciones asociadas con las ECV.

Evidencia de beneficios intermedios para la salud de las intervenciones de los farmacéuticos comunitarios

La ausencia de pruebas extensas sobre los beneficios en la mortalidad de las intervenciones del farmacéutico comunitario debe considerarse a la luz de las otras pruebas disponibles; la falta de pruebas de un efecto no es lo mismo que la ausencia de un efecto.

Hay argumentos convincentes en términos de detección de enfermedades y control de los factores de riesgo, mencionados anteriormente, que tienden a sugerir un fuerte potencial para la reducción del riesgo de ECV cuando se consideran en conjunto.

Monitoreo y manejo de factores de riesgo de ECV

A nivel mundial, los farmacéuticos comunitarios han realizado intervenciones destinadas a reducir los factores de riesgo de ECV modificables, incluido el abandono del hábito de fumar, la pérdida de peso y el control de la presión arterial y los niveles de lípidos. El valor de estas intervenciones está bien documentado en la literatura.

En varias revisiones se han sugerido la efectividad y la rentabilidad de las intervenciones para dejar de fumar de los farmacéuticos. Blenkinsopp et al revisaron dos ECA y tres estudios experimentales no aleatorizados. En ambos ECA, los farmacéuticos recibieron capacitación en el modelo Stages of Change para ayudarlos a ofrecer consejos basados ​​en evidencia.

Las tasas de abandono del hábito de fumar y el análisis económico de los dos ensayos demostraron que los programas para dejar de fumar en las farmacias comunitarias fueron efectivos y rentables.

Una revisión sistemática de los ensayos para dejar de fumar que incluían intervenciones de farmacéuticos realizada por Brown et al incluyó 12 estudios, 10 de los cuales eran ECA. Las intervenciones incluyeron apoyo conductual, terapia de reemplazo de nicotina y aplicaciones de “envejecimiento” fotográfico, mientras que los controles recibieron la atención habitual.

Cinco de los 12 estudios mostraron que la intervención tuvo efectos significativos en la mejora de las tasas de abstinencia, y los cuatro estudios que informaron análisis de costo-efectividad encontraron que la intervención fue costo-efectiva.

En la misma revisión, también se examinaron cinco estudios sobre intervenciones de pérdida de peso en farmacias. Todos los estudios compararon una intervención en la farmacia (combinaciones de reemplazo de comidas, dieta baja en calorías, ejercicio y orlistat) con intervenciones similares en otros entornos de atención primaria u otra intervención en la farmacia comunitaria, es decir, los participantes en los brazos de intervención y control recibieron intervenciones "activas".

Las intervenciones en la farmacia dieron como resultado reducciones de peso similares a las obtenidas con intervenciones activas en otros entornos de atención médica. Sin embargo, en términos de costo-efectividad, estas intervenciones fueron similares en costo a las intervenciones en otros entornos de atención médica.