Teste de hepatite C em bebês expostos ao período perinatal

O vírus da hepatite C (HCV) é a infecção transmitida pelo sangue mais comum nos Estados Unidos, afetando cerca de 2,4 milhões de pessoas atualmente. ¹ Os relatos de novas infecções por HCV estão aumentando, especialmente entre jovens adultos rurais, particularmente jovens brancos com histórico de uso de drogas injetáveis. ^2,3

Como novas infecções por HCV surgiram entre adultos jovens nos Estados Unidos, as taxas de infecções por HCV também aumentaram entre mulheres grávidas.

De 2009 a 2014, as infecções por HCV em mulheres com nascidos vivos quase dobraram nos Estados Unidos, chegando a 3,4 por 1.000 nascimentos. ⁴ A taxa de transmissão vertical do HCV é estimada em ∼3% a 6%, mas pode chegar a 11% se a mãe estiver coinfetada com o vírus da imunodeficiência humana (HIV). ^5,6

Visto que a transmissão vertical é a via mais comum de infecção em crianças, ^7,8 o rápido aumento das infecções por HCV entre mulheres grávidas nos Estados Unidos é uma preocupação emergente de saúde pública para a população infantil. As estimativas atuais sugerem que a exposição perinatal ao HCV afeta aproximadamente 40.000 crianças nascidas anualmente nos Estados Unidos, resultando em aproximadamente 2.700 a 4.000 novas infecções por HCV. ^7,9

Apesar do rápido aumento das infecções por HCV entre mulheres grávidas e dos dados que demonstram o custo-efetividade do rastreamento universal do HCV durante a gravidez, ¹⁰ existem dados limitados sobre a avaliação dos testes em bebês expostos ao HCV. As diretrizes nacionais recomendam que bebês expostos ao HCV sejam testados com um anticorpo anti-HCV aos 18 meses de idade ou com uma reação em cadeia da polimerase do RNA do HCV (PCR) de 1 mês a 2 meses de idade.

Os poucos estudos publicados sobre este tópico sugerem que bebês expostos ao HCV não são comumente testados para HCV, com taxas de teste variando de 16% a 68%. ^11–15   No entanto, esses dados são limitados pelo pequeno número gerado a partir de estudos de uma única cidade ¹¹ ou de um único centro de atenção terciária. ^14,15 Outros estudos são limitados pelo período de estudo relativamente curto, ^11,15 ou pelo acompanhamento de uma população materna específica, como bebês de mulheres com transtorno do uso de opioides. ¹³

Para abordar as lacunas na literatura existente, os objetivos deste estudo foram (1) determinar qual proporção de bebês expostos ao HCV foram testados em uma grande coorte populacional, (2) para avaliar se o teste era adequado de acordo com as diretrizes nacionais, e (3) determinar se fatores no nível do hospital e do paciente estavam associados ao desempenho dos testes.

Este estudo de coorte retrospectivo incluiu díades mãe-bebê para bebês nascidos no Tennessee de 1º de janeiro de 2005 a 31 de dezembro de 2014 e que estavam matriculados no TennCare (programa Medicaid do Tennessee). As crianças foram acompanhadas até 2 anos de idade, até 31 de dezembro de 2016.

Os dados foram obtidos dos registros da TennCare e da certidão de nascimento. ^16,17 Este estudo foi aprovado pelos Comitês de Revisão Institucional do Vanderbilt University Medical Center e do Tennessee Department of Health.

> Coorte

As díades mãe-bebê foram incluídas se a mãe tinha entre 15 e 44 anos de idade no momento do parto e foi inscrita no TennCare pelo menos 30 dias antes do parto, e se o bebê foi inscrito no TennCare dentro de 30 dias após o nascimento e manteve a referida inscrição até os 2 anos de idade, com não mais de 30 dias de interrupção durante este período. Os bebês que morreram durante o período de acompanhamento de 2 anos foram excluídos.

O status de HCV materno foi obtido a partir de certidões de nascimento e os seguintes códigos de hospitalização materna para entrega da Classificação Internacional de Doenças, Nona Revisão, Modificação Clínica : 070,41, 070,44, 070,51, 070,54, 070,70 e 070,71.

> Medidas de resultado

O desfecho primário de interesse foi a avaliação do HCV em bebês expostos ao período perinatal durante os primeiros 24 meses. A avaliação de HCV foi determinada usando os códigos de Terminologia de Procedimento Atual para teste de anticorpos de HCV (86803 e 86804), RNA de HCV (87520, 87521 e 87522) e genótipo de HCV (87902).

O desfecho secundário foi o teste de HCV adequado de acordo com as diretrizes de triagem nacionais atuais, definido como um teste de anticorpos de HCV realizado aos 18 meses de idade ou após ou teste de RNA do HCV realizado aos 2 meses de idade ou após. era. ^18-20

> Covariantes

As covariáveis ​​associadas aos testes de HCV foram escolhidas a priori com base na literatura e na relevância clínica. As mães mais jovens e com menor escolaridade eram consideradas menos propensas a fazer o teste dos bebês. Também foi considerado que crianças com anomalias congênitas ou internados em unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) teriam maior probabilidade de receber consultas de acompanhamento adicionais e, portanto, taxas mais altas de avaliação de HCV. Da mesma forma, presumiu-se que taxas mais altas de uso do sistema de saúde pela mãe e pelo filho se traduziriam em uma maior probabilidade de avaliação do HCV.

As covariáveis ​​maternas incluíram: idade materna, raça, origem étnica, nível educacional, gravidez e paridade materna, uso de tabaco, admissão materna na UTI e coinfecções maternas com hepatite B ou HIV.

As covariáveis ​​infantis incluíram: idade gestacional ao nascer, peso ao nascer, classificação como pequena para a idade gestacional (peso ao nascer <percentil 10), sexo, amamentação na alta, admissão na UTIN, convulsões infantis, lesões de nascimento e distúrbios congênitos (lábio leporino, fenda palatina, trissomia 21 confirmada, hérnia congênita, gastrosquise, doença cardíaca, hipospádia, redução de membros, onfalocele e espinha bífida).

Os fatores no nível do hospital e do provedor incluíram: hospital, condado de residência e uso do sistema de saúde, definidos como o número de consultas pré-natais maternas e o número de consultas de puericultura. O município de residência materna foi classificado de acordo com o Código de Continuidade Urbano-Rural de 2013 (CCRU) ²¹ como urbano (CCRU 1, 2 ou 3), rural adjacente (CCRU 4, 6 ou 8) ou rural remoto (CCRU 5, 7 ou 9).

> Análise de dados

Estatísticas descritivas foram usadas para comparar bebês expostos ao VHC com bebês não expostos, e populações testadas para HCV com populações não testadas. Estas foram apresentadas como frequência (porcentagem) para variáveis ​​categóricas e mediana (intervalo interquartil) para variáveis ​​contínuas. Os testes x ² e os testes de classificação de Wilcoxon foram usados ​​para comparar as variáveis ​​categóricas e contínuas, respectivamente.

O modelo primário foi um modelo de regressão logística multinível multivariado, construído para avaliar se os seguintes fatores estavam associados à avaliação de HCV do bebê: idade materna, raça materna, ruralidade, educação materna, paridade materna, número de consultas pré-natais maternas, uso de tabaco pela mãe, coinfecção materna com hepatite B ou HIV, admissão na UTIN, idade gestacional, pequeno para a idade gestacional, sexo do bebê, presença de defeito congênito de nascença ou distúrbio neonatal identificado no nascimento (como convulsões ou ferimentos de nascimento) e número de exames de bebês.

Este modelo de regressão levou em consideração os efeitos aleatórios no nível do hospital de parto. O coeficiente de correlação intraclasse foi calculado para determinar quanto da variabilidade nos testes foi contabilizado para ser agrupado em nível hospitalar. Um modelo semelhante foi então construído para avaliar o resultado secundário da avaliação adequada do HCV, conforme definido anteriormente.

Uma série de análises complementares foi realizada para testar a robustez das premissas do estudo. Primeiro, o nível de dados ausentes foi avaliado. No geral, 11,3% das observações tinham dados ausentes. Em cada uma das covariáveis ​​faltaram 0,5% das observações, exceto para o número de consultas de pré-natal, onde faltaram 10,1% das observações.

Uma análise suplementar foi realizada usando imputação múltipla com 11 iterações para contabilizar esses dados ausentes. Então, uma vez que as consultas pré-natais apresentavam níveis mais elevados de dados ausentes, uma análise complementar foi realizada, excluindo as consultas pré-natais como uma covariável.

A significância estatística foi estabelecida em P <0,05 para todos os testes. A análise estatística foi realizada usando R versão 3.5.1 (R Foundation for Computing Statistics, Viena, Áustria) e Stata versão 15.1 (Stata Corp, College Station, TX).

Entre 384.837 díades mãe-filho de bebês nascidos no Tennessee e matriculados no TennCare de 2005 a 2014, um total de 4.072 (1,1%) mães tiveram infecção por HCV durante a gravidez. As mães com HCV positivo, em comparação com as mães HCV negativas, tinham maior probabilidade (P <0,001) de serem brancas do que afro-americanas (92,9% vs 6,4%), de ter mais gravidezes (2 vs 1), de consomem tabaco (72% vs 29%) e têm maior probabilidade de ser hepatite B positivo (2,5% vs 0,2%) e HIV positivo (0,6% vs 0,2%).

Bebês expostos ao HCV, em comparação com aqueles não expostos, eram mais propensos (P <0,001) a ter um peso menor ao nascer (mediana 3027 vs. 3204 g), a serem pequenos para sua idade gestacional (21% vs. 14 %), e para ser admitido na UTIN (11,5% vs 6,9%). As díades mãe-bebê HCV-negativas foram mais propensas a ter mais consultas pré-natais (mediana 11 vs 10; P <0,001), uma vez que os bebês foram amamentados (54% vs 33%; P <0,001).

A prevalência de crianças expostas ao HCV aumentou a cada ano, de 5,1 por 1.000 nascidos vivos em 2005 para 22,7 por 1.000 nascidos vivos em 2014 (P <0,001). No geral, 92,9% das mães VHC positivas eram brancas, em comparação com 6,4% afro-americanas e 0,6% de outras raças. Embora as taxas de HCV tenham permanecido relativamente constantes para mães afro-americanas ou de outras raças, as taxas de HCV aumentaram acentuadamente para mães brancas.

Houve variação significativa por condado nas taxas de exposição ao HCV, com as maiores taxas de exposição perinatal ao HCV observadas no leste, predominantemente na região de Appalachian, Tennessee.

No geral, 946 (23%) bebês expostos ao VHC foram submetidos a algum teste para VHC nos primeiros 24 meses de vida, com uma leve variação interanual de 18% a 26%. A maioria (57,3%) dos testes realizados foram testes de anticorpos do HCV, em comparação com 39% dos testes de PCR de RNA do HCV e 3,7% dos testes de genotipagem do HCV.

A maioria das crianças testadas (70%) foi submetida a um único teste para infecção pelo HCV. O número de testes, no entanto, variou, com um outlier de 1 criança submetido a 13 testes de HCV. Houve variação significativa em todo o condado nas taxas de rastreamento, com taxas mais baixas de testes de HCV no oeste do Tennessee.

Dos bebês expostos ao VHC que foram testados, 733 (18%) atenderam à definição dos autores de avaliação adequada. Trezentos e cinquenta e quatro (48%) dessas crianças adequadamente rastreadas tinham teste de anticorpos de HCV em ou após os 18 meses de idade, 298 (41%) foram submetidos a um teste de PCR de RNA de HCV em ou após 2 meses de idade, e 81 (11%) realizaram os dois testes.