Antipsicóticos atípicos en la anorexia nerviosa

La anorexia nerviosa (AN) es un trastorno mental severo con una predisposición biológica relevante cuya etiología es compleja y aún en gran parte desconocida. El curso de la AN suele recaer y en una proporción sustancial de casos se produce un trastorno duradero y resistente al tratamiento. Sin embargo, durante las últimas décadas surgieron nuevos conocimientos sobre la neurobiología de este trastorno.

En particular, varias líneas de investigación han arrojado luz sobre los desequilibrios de los sistemas de serotonina y dopamina en la AN, estando el primero potencialmente involucrado en la alteración de la saciedad y el estado de ánimo y el segundo en la alteración de la recompensa con respecto a la alimentación y la motivación.

Actualmente no se dispone de tratamientos eficaces comprobados, incluida la farmacoterapia, para los pacientes afectados por AN y se han reconocido ampliamente las dificultades para realizar ensayos controlados aleatorios (ECA) a gran escala en este campo de investigación.

Estudios anteriores demostraron que los antipsicóticos de primera generación deben usarse con precaución para tratar la AN debido a los efectos secundarios a corto y largo plazo. No obstante, en los últimos años se ha dedicado un interés creciente al uso de antipsicóticos atípicos (AA) en el tratamiento de la AN.

La justificación del uso de antipsicóticos atípicos en la AN se basa en:

a) La neurobiología de la AN, con las alteraciones de las vías de la dopamina y la serotonina en el cerebro.

b) Las propiedades antidopaminérgicas de estos medicamentos que podrían mitigar el pensamiento obsesivo de los pacientes hacia el peso y la forma corporal.

c) Efectos positivos de AA sobre la seguridad, la ansiedad, la psicopatología alimentaria y la depresión.

d) El aumento del apetito y de la ingesta de alimentos que conllevan los AA, lo que favorece la restauración del peso, dado el perfil de alta afinidad por los receptores serotoninérgicos, histaminérgicos y adrenérgicos.

La evidencia convergente indica que los pacientes afectados por AN se caracterizan con frecuencia por trastornos comórbidos, principalmente trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno depresivo mayor. A pesar de esta superposición y algunos hallazgos alentadores, los antidepresivos no fueron efectivos en los ensayos clínicos en AN y su impacto sobre la comorbilidad depresiva ha sido recientemente cuestionado.

Sorprendentemente, todavía faltan pruebas con respecto a la combinación de ISRS y AA. Esto es digno de mención a la luz de un par de consideraciones. En primer lugar, los AA se han utilizado ampliamente desde décadas en psiquiatría general como agentes de aumento para formas graves de depresión y características obsesivas. En segundo lugar, por un lado, la asociación de diferentes medicamentos es común en la práctica clínica en la AN, pero por otro lado, estos datos son muy difíciles de cuantificar e informar.

Con este estudio retrospectivo el objetivo de los autores fue recopilar datos preliminares sobre el uso en el mundo real de AA como agentes de aumento de ISRS en AN. La pregunta de investigación se centró en la olanzapina y el aripiprazol.

Se plantea la hipótesis de que el aumento de ISRS con AA podría ser más eficaz que la monoterapia con ISRS, en particular con respecto a la depresión y las características obsesivo-compulsivas, en consonancia con otros campos de la psiquiatría.

De hecho, la sintomatología depresiva es una condición comórbida frecuente en la AN, sobre todo en los que están hospitalizados, así como la presencia de rasgos obsesivos, relacionados con la alimentación o no. Además, ambas condiciones comórbidas pueden influir en la participación de los pacientes en el tratamiento.

Se esperaba encontrar que la olanzapina sea más eficaz que otros medicamentos para aumentar de peso, y el aripiprazol y la olanzapina como igualmente eficaces en los aspectos obsesivo-compulsivos de la AN.

Se evaluó retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes que fueron hospitalizados entre 2012 y 2014. Los pacientes fueron evaluados al ingreso y al alta. Se investigó la sintomatología de la alimentación y la psicopatología general y de la alimentación utilizando: escala de calificación de Hamilton para la ansiedad, escala de calificación de Hamilton para la depresión y escala de trastornos de la alimentación de Yale-Brown-Cornell. En este estudio se incluyeron las historias clínicas de 75 pacientes. La muestra resultó igualmente distribuida entre aquellos que recibieron ISRS y aripiprazol u olanzapina además de ISRS.

> Características clínicas de la muestra

Se consideraron para este estudio las historias clínicas de 75 pacientes. La muestra estuvo compuesta por individuos adultos (25,20 ± 7,62 años) afectados por AN grave (IMC: 13,93 ± 1,93) y frecuentemente persistente (6,85 ± 6,10 años). Los participantes eran en su mayoría mujeres (n=68, 90,7%).

Todos los pacientes estaban en tratamiento con ISRS (ya sea sertralina, citalopram, escitalopram o fluoxetina) al ingreso.

Dado el diseño retrospectivo de este estudio, los medicamentos se administraron por decisión clínica durante la estancia hospitalaria y resultaron distribuidos de la siguiente manera: 25 individuos (32,9%) permanecieron con ISRS como monoterapia (eventualmente aumentando la dosis; subgrupo ISRS), 23 (31,6%) comenzaron aripiprazol además de ISRS (subgrupo ARI) y 27 (35,5%) olanzapina además de ISRS (subgrupo OLA).

Los tres subgrupos no difirieron en cuanto a edad, sexo, IMC, subtipo de AN, duración de la enfermedad, horas diarias de ejercicio y abuso de diuréticos; sin embargo, surgieron diferencias con respecto a los episodios semanales de atracones y el abuso de laxantes.

La duración media de la hospitalización fue de 34,78 ± 9,85 días y no difirió entre los grupos. La duración media del tratamiento con medicación fue 4,96 ± 1,62 semanas, las dosis medias de olanzapina y aripiprazol fueron 6,11 ± 3,27 y 9,13 ± 6,33 mg/día, respectivamente. La aparición de eventos adversos leves no requirió la interrupción y estuvo en línea con la literatura previa.

Los tres grupos no difirieron en la composición o dosis de los ISRS. El grupo de ISRS estuvo compuesto por pacientes que recibieron: sertralina [al ingreso (T0): 87,50 ± 32,73 mg/día; al alta (T1): 106,25 ± 29,12)], citalopram (T0: 23,33 ± 5,16 mg/día; T1: 33,33 ± 8,16), escitalopram (T0: 11 ± 2,23 mg/día; T1: 15 ± 5) y fluoxetina (T0: 23,33 ± 5,16 mg/día; T1: 36,66 ± 5,16 mg/día).

Para aquellos que recibieron ISRS como monoterapia, no se realizó ningún cambio a otro medicamento antidepresivo. En caso de aumento de la dosis, todos los individuos comenzaron con la dosis más alta durante la primera semana de tratamiento hospitalario.

> Cambios en las variables clínicas entre grupos de tratamiento

Teniendo en cuenta la muestra general, surgieron cambios significativos con grandes tamaños de efecto con respecto a todos los parámetros considerados (es decir, IMC, episodios de atracones semanales y ejercicio). Entre los tres grupos no surgieron diferencias significativas con respecto a los cambios en el IMC y las horas diarias de ejercicio.

Por el contrario, aripiprazol en comparación con olanzapina resultó significativamente más efectivo para reducir los episodios de purga con un tamaño de efecto moderado, mientras que en lo que respecta a los episodios de atracones, surgió una tendencia hacia la significación para aripiprazol como más efectivo que los ISRS (p= 0,09) y olanzapina (p=0,057).