Revisión en profundidad | 26 NOV 20

Hernia inguinal en lactantes prematuros

Actualización de anatomía, epidemiología, y resultados de las hernias inguinales en lactantes prematuros
Autor/a: Venkataraman Ramachandran, Charles F. Edwards, Dana C. Bichianu NeoReviews 2020;21;e392
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

Las hernias de la pared abdominal que son visibles externamente pueden ocurrir en múltiples sitios, incluso a través de defectos de la musculatura lumbar en el flanco (ej., triángulo lumbar superior de Grynfeltt o triángulo lumbar inferior de Petit) o en la ingle (directa, indirecta inguinal o femoral). Las hernias de línea media incluyen las del ombligo y la herniación grasa en la región epigástrica.

La hernia de Spiegel se encuentra fuera de la línea media, es poco común y, en los recién nacidos, se asocia con testículos no descendidos. Esta revisión se centrará en las hernias inguinales indirectas, que son comunes en los bebés prematuros en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).

Aunque la reparación de la hernia inguinal es uno de los procedimientos más frecuentes realizados por cirujanos pediátricos generales, hay muchas variaciones de práctica.

Algunos cirujanos abogan por la reparación temprana para evitar que los pacientes regresen con un episodio de encarcelamiento después del alta de la UCIN; otros prefieren retrasar la cirugía hasta después del alta para minimizar las complicaciones anestésicas y disminuir el riesgo de hernias recurrentes que pueden ocurrir con una reparación temprana.

Muy pocas publicaciones se han centrado en hernias en lactantes pretérmino, aunque generalmente se acepta que la anatomía, la epidemiología, y los resultados de las hernias inguinales son muy diferentes en esta población en comparación con los niños mayores e incluso con los recién nacidos a término. El enfoque de esta revisión es evaluar la literatura actual y destacar áreas de ambigüedad.

Incidencia y factores etiológicos

La incidencia de hernia inguinal en lactantes prematuros varía con la edad gestacional. Un estudio de 1986 mostró que la incidencia de hernias inguinales en recién nacidos prematuros aumenta a medida que disminuye la edad gestacional(1). Por ejemplo, un bebé varón nacido a las 24 semanas de gestación tiene un 40% de riesgo de desarrollar una hernia inguinal, mientras que la incidencia en bebés varones nacidos después de las 32 semanas de gestación cae al 4%(1)

La raza no parece ser un factor de riesgo. Aproximadamente el 80% de las reparaciones de hernias inguinales se realizan en bebés varones. La preponderancia masculina existe porque el canal inguinal permanece abierto más tiempo en los niños para permitir el descenso final de los testículos entre las 25 y 30 semanas de gestación. En comparación con las niñas, los bebés varones tienen una incidencia 3 a 5 veces mayor de hernias inguinales(2) (3) (4).

Cuando se estratifica en función del peso de nacimiento, la incidencia de las hernias inguinales disminuye gradualmente a medida que aumenta el peso al nacer.

Los lactantes con un peso al nacer entre 500 y 1000 g tuvieron una incidencia de hernia inguinal entre 30% y 42%, aquellos con un peso al nacer entre 1000 y 1500 g una incidencia del 10% y los de peso al nacer mayor de 1500 g una incidencia aproximada del 3%, en correlación con los neonatos de término(5). Curiosamente, la restricción del crecimiento intrauterino se asoció con un aumento de 2 veces en el riesgo de hernia(1).

Una revisión de la base de datos nacional de salud de Taiwán encontró que la incidencia de hernia inguinal desde el nacimiento hasta los 15 años fue del 6,62% y del 0,74% en niños y niñas, respectivamente(6). La incidencia de hernia inguinal en adultos es del 3% al 5%, con un riesgo de desarrollar una hernia a lo largo de la vida del 27% en hombres y del 3% en mujeres(7).

No se sabe por qué solo algunos bebés prematuros desarrollan una hernia inguinal. Se ha postulado que el aumento de la presión abdominal podría predisponer a los bebés a la formación de hernias, y la dificultad respiratoria crónica (como ocurre con la displasia broncopulmonar) así como la constipación se han asociado con mayor incidencia de hernias.

La mala nutrición puede obstaculizar el cierre del proceso vaginal permeable (descripto más adelante en este articulo)(8). Usando el aumento de peso expresado en gramos por kilogramo por día como sustituto del estado nutricional, Kumar y col. no encontraron ninguna correlación con la incidencia de hernia en un análisis multivariado(9).

Un estudio de casos y controles retrospectivo de 2006 evaluó a bebés varones nacidos con menos de 35 semanas de edad gestacional(10). Este estudio encontró que el desarrollo de hernia se asoció significativamente con la exposición a dexametasona, el uso de ventilación de alta frecuencia y la duración de la ventilación mecánica. En el análisis multivariado, el odds ratio para el diagnóstico de hernia ante la exposición a dexametasona fue de 13,9(10).

Los lactantes prematuros tienen más probabilidades de tener hernias bilaterales que los bebés de término y los niños mayores(11).

En un informe reciente de 90 neonatos prematuros de España, se observó afectación bilateral preoperatoria en el 57,5% de los pacientes(12). En la evaluación laparoscópica, se observó una hernia adicional y un proceso vaginal patente, llevando a reparación bilateral en el 73,3% de los pacientes. En un estudio que incluyó principalmente niños mayores, se reportó una incidencia de hernia bilateral del 6,78% (13).

En un estudio de Canadá, Ein y col. informaron hernias bilaterales en solo el 6% de los adolescentes(4). Esto contrasta con la alta detección de un proceso vaginal patente, que se encuentra con frecuencia si se explora la ingle.

En un grupo de 245 bebés, el 88% tenía un proceso vaginal patente. En adultos sometidos a  evaluación laparoscópica, se halló permeabilidad del proceso vaginal en menos del 10%. Las hernias inguinales directas en niños son raras. En 2 estudios que incluyeron más de 6.000 pacientes cada uno, la incidencia fue del 0,3(4) (13).

Anatomía y embriología

El processus vaginalis (o proceso vaginal), una lengua de membrana peritoneal, se desarrolla tanto en hombres como en mujeres en el útero y pasa a través de una pequeña abertura de la capa muscular de la pared abdominal.

Los testículos también descienden a través de esta abertura junto al proceso vaginal. El descenso de los testículos al escroto se describe en 2 etapas. En la fase inicial, la gónada indiferenciada se ubica cerca del diafragma unida a un ligamento suspensorio craneal.

A medida que la cavidad abdominal se agranda y los intestinos en desarrollo vuelven a la cavidad celómica, la gónada desciende hacia la parte inferior del abdomen entre las 8 y 15 semanas de gestación. En este punto, el desarrollo en el feto masculino y femenino diverge. Los gubernáculos se engrosan y se adhieren al testículo y al proceso vaginal en los niños, guiando ambas estructuras a través del canal inguinal.

En las niñas, el ovario retiene su unión al ligamento redondo y permanece intraperitoneal. El descenso final de los testículos se retrasa hasta las 25 a 35 semanas de gestación mientras se desarrolla el escroto. Modelos animales experimentales en los que el nervio genitofemoral es dividido han demostrado el papel fundamental que este nervio juega en la dirección del descenso de los testículos.

Se ha demostrado que el péptido relacionado con el gen de la calcitonina ayuda en este proceso. El último evento importante es el cierre del proceso vaginal. Aunque los detalles de los cambios moleculares no son completamente conocidos, el engrosamiento de la membrana peritoneal se ha asociado con la diferenciación del músculo liso en el cuello del saco herniario, y se ha demostrado la participación del factor de crecimiento de hepatocitos en modelos experimentales(14) (15). Esto ha llevado a la especulación de que las hernias inguinales pueden ser susceptibles de tratamiento médico en el futuro(16). El proceso vaginal cierra antes en el lado izquierdo que en el derecho, conduciendo a una incidencia ligeramente mayor de hernia inguinal derecha.

La historia familiar de hernia inguinal se ha identificado como un factor de riesgo para desarrollar una hernia inguinal en lactantes y también para la persistencia del proceso vaginal. En 2017, Oberg y col. publicaron un resumen de los factores etiológicos en adultos(17). Utilizando un análisis de todo el genoma, se identificaron 4 genes en el desarrollo de las hernias inguinales.

Un desequilibrio entre ruptura y reconstrucción del tejido fue sugerido como posible mecanismo, así como la disminución de la fuerza de los tejidos inguinales como resultado de una oxidación defectuosa de la lisina implicada en la reticulación de proteínas(17).

No está claro si estos factores genéticos contribuyen al desarrollo de hernias inguinales en lactantes. Los lactantes con estrés significativo por condiciones comórbidas y dificultades nutricionales como enterocolitis necrotizante pueden compartir una fisiopatología similar para la formación de hernias como la hipotetizada por Kumar y col(9).

Las hernias inguinales indirectas atraviesan los anillos interno y externo y son responsables de la gran mayoría de las hernias inguinales en niños prematuros tanto masculinos como femeninos. 

Las hernias inguinales directas (que ocurren a través del piso del canal inguinal y mediales a los vasos epigástricos inferiores), así como las hernias femorales se encuentran principalmente en niños con recurrencias después de la reparación de hernias indirectas. La anatomía inguinal del prematuro también predispone al bebé a la formación de hernias.

El anillo externo está situado directamente sobre el anillo interno porque el área inguinal no se ha alargado adecuadamente. Esto permite que cualquier presión intraabdominal pueda agrandar directamente los 2 anillos simultáneamente.

Las hernias de Spiegel también son raras y ocurren en el borde exterior del recto en la parte inferior del abdomen. Los hallazgos intraoperatorios de las hernias inguinales en los lactantes pretérmino son notables por el peritoneo extremadamente delgado, la falta de tejido conectivo de apoyo circundante, y después de un episodio de encarcelamiento, edema de todo el saco dentro de la región inguinal y el escroto.

Diagnóstico diferencial de hernia inguinal

El diagnóstico de hernia inguinal en recién nacidos prematuros se basa en los hallazgos clínicos y rara vez requiere más investigación.

Los hidroceles congénitos pueden volverse lo suficientemente firmes o tensos como para simular una hernia irreducible. La transiluminación es útil para reconocer si hay intestino en el escroto, aunque esto puede ser difícil de discernir en el bebé extremadamente prematuro. Los hidroceles generalmente están restringidos al escroto pero ocasionalmente pueden extenderse al canal inguinal y e incluso en el plano intermuscular. En estos casos, la diferenciación de una hernia puede ser difícil sin una ecografía.

Un edema escrotal duro debería plantear preocupaciones sobre una torsión o un tumor testicular y ambos pueden ser diagnosticados con ecografía(18) (19). El neonato nacido con torsión testicular prenatal puede no mostrar signos de dolor o angustia.

Por el contrario, los lactantes con torsión testicular postnatal se presentan con inflamación aguda del escroto con eritema y sensibilidad. En esta situación, por lo general, el escroto se informa como normal al momento del parto. 

El diagnóstico de torsión posnatal debe provocar una exploración de urgencia con detorsión y fijación de ambos testículos. Se ha informado que la recuperación de los testículos torcidos es tan alto como del 40% al 50%. En las niñas, la presencia de una tumoración dura en la ingle debe levantar sospechas de un ovario encarcelado o incluso una parte del útero(20).

Cuando la hernia no es visible, el clínico puede inferir su presencia por un tacto suave característico cuando las estructuras del cordón rolan entre los dedos pulgar e índice del examinador. Esto se llama "signo del guante de seda" y se atribuye a la presencia del saco peritoneal extendido hacia el escroto.

Un estudio reciente que incluyó 1.074 exámenes inguinales evaluó la exactitud de este signo físico correlacionándolo con los hallazgos laparoscópicos(21). Se halló un proceso vaginal permeable o una hernia en la laparoscopia en el 86,5% de los lactantes con un signo de guante de seda positivo(21)

El apéndice testicular representa un vestigio remanente del conducto de Müller. Los lactantes con torsión del apéndice testicular se presentan con dolor agudo y un signo de "punto azul" en el examen (se puede ver el apéndice inflamado e isquémico a través de la piel del escroto como una masa azul).

La epididimitis/orquitis no es una afección común en los recién nacidos. Ha sido diagnosticada en el contexto de sepsis (por Escherichia coli o Neisseria meningitidis) o en asociación con una infección del tracto urinario (E. coli o Enterococcus faecalis)(22) (23). Varios informes de casos describen epididimorquitis neonatal causada por Salmonella(23) (24), Pseudomonas(25), o Streptococcus agalactiae(26).

Hernias en situaciones especiales

Los neonatos con hidrocefalia congénita o post-hemorrágica grave pueden requerir tratamiento con una derivación ventriculoperitoneal. En estas circunstancias, cualquier proceso patente en la región inguinal se abrirá aún más, permitiendo que se formen hidroceles y hernias. No es inusual que el tubo de derivación se palpe en el escroto.

Del mismo modo, una hernia umbilical es probable que se agrande y algunos pacientes también pueden desarrollar una hernia incisional en el sitio de la entrada peritoneal del tubo de derivación(27) (28). Estos mayores riesgos de hernia también se encuentran en bebés con ascitis y en aquellos con catéteres de diálisis peritoneal.

Los pacientes con trastornos del tejido conectivo como el síndrome de Ehlers-Danlos pueden presentarse con múltiples hernias y tienen riesgo de recurrencia después de la reparación.

La insensibilidad a los andrógenos se asocia con un fenotipo femenino en bebés genéticamente varones. Los pacientes afectados a menudo tienen hernias inguinales (76%). Entre las pacientes que se presentan con hernia inguinal, del 1% al 2,4% tienen testículos en el saco herniario(29).

La asociación de testículos no descendidos con hernia inguinal en recién nacidos prematuros puede anticiparse en vista del proceso vaginal estrechamente relacionado que promueve el descenso y posterior cierre de la abertura peritoneal. Una revisión de Sijstermans y col. informó una tasa de criptorquidia del 1% al 3% en neonatos varones de término, con una tasa del 15% al ??30% en recién nacidos prematuros(30).

Aunque el proceso vaginal es evidente en el 90% de los pacientes con testículos no descendidos, solo alrededor del 10% se asocia con una hernia inguinal clínica. En un informe reciente de Wright y col. de 2017, una revisión retrospectiva de 10 años de 4 centros importantes del Reino Unido identificó sólo 41 bebés con ambos diagnósticos clínicos de testículos no descendidos y hernia inguinal(31). Otros estudios también han corroborado que alrededor del 1% al 3% de los niños con hernia inguinal tienen criptorquidia asociada(2) (4)

Riesgo de estrangulación

La incidencia de estrangulación en recién nacidos prematuros se reportó entre el 14% y el 31%. Algunos informes observaron una menor incidencia en neonatos prematuros en comparación con los nacidos a término.

La estrangulación ocurre cuando el tejido fascial en el anillo inguinal interno o externo obstruye el retorno venoso, seguido de edema en aumento y presión en el saco herniario, haciendo que el suministro arterial se vea comprometido (Tabla 1). Esto puede provocar la pérdida del suministro de sangre al intestino herniado o el infarto del ovario o testículo que puede estar presente en el saco herniario.

Los lactantes mayores y los niños pueden tener un epiplón que se vuelve necrótico; sin embargo, los bebés prematuros no tienen suficiente volumen en el mismo. Episodios repetidos de irreductibilidad de la hernia también pueden causar pérdida intermitente de irrigación de los testículos y provocar atrofia testicular posterior.

Los lactantes que tienen períodos de irritación pueden aumentar su presión abdominal y forzar el contenido abdominal a sobresalir a través del defecto herniario y causar estrangulación. Una historia de estrangulación y de prematuridad son los 2 principales factores de riesgo de atrofia testicular más adelante en la vida.

En caso de una hernia estrangulada, el médico debe intentar reducir inmediatamente el contenido de la hernia en el abdomen. En la técnica utilizada comúnmente para reducir una hernia inguinal encarcelada, el bebé se coloca en decúbito supino y la cadera en flexión y aducción para disminuir la tensión en la pared abdominal anterior.

Se aplica una suave presión en la base de la hernia hacia su cuello en el canal inguinal mientras que la segunda mano dirige la presión hacia el abdomen. Durante el procedimiento, debe considerarse la administración de opioides o sedación. Cuando el intestino está completamente isquémico, la reducción manual no tendrá éxito y se justifica la intervención quirúrgica inmediata. Aproximadamente 80% a 95% de las hernias obstruidas pueden reducirse para permitir un retraso en la cirugía de 24 a 48 horas.

Un absceso inguinal y, muy raramente, malformaciones vasculares o tumores pueden presentarse como tumefacciones inguinales que se confunden con hernias. Un lactante con un saco herniario quístico lleno de líquido en el canal inguinal (hidrocele enquistado del cordón en los niños y quiste del canal de Nuck en las niñas) se presentará con una tumefacción irreducible en la ingle.

Estos diagnósticos se pueden distinguir fácilmente de una hernia obstruida por transiluminación a pie de cama o ecografía, si es necesario. Un escroto oscuro puede representar sangre por hemorragia intraabdominal o suprarrenal asociada con trauma al nacimiento y puede confundirse con un intestino estrangulado(32).

Momento de reparación de la hernia inguinal

El debate sobre cirugía temprana (es decir, antes del alta de la UCIN) versus reparación después de las 55 semanas de edad post menstrual ha sido abordado en 2 revisiones(33) (34). No se pudieron hacer recomendaciones en base a los datos disponibles sobre qué estrategia fue mejor. Desde entonces, se han publicado más informes que muestran que se pueden obtener buenos resultados incluso con la intervención temprana, pero la reparación tardía no da lugar a más riesgo de encarcelamiento como se temía originalmente.

Bawazir revisó retrospectivamente su experiencia con 127 lactantes y notó un mayor riesgo de apnea y dependencia del ventilador en el grupo temprano y una tasa de encarcelamiento del 3,2% en el grupo tardío(35). Aneiros Castro y col. compararon 90 lactantes pretérmino (edad media al momento de la cirugía, 62 días) con 66 lactantes de término (edad media al momento de la cirugía, 138 días) sin diferencias en las complicaciones postoperatorias(12).

Se observaron recurrencias en el 3,2% de los neonatos prematuros en comparación con el 0,9% en el grupo de término(12) . Un estudio retrospectivo de Khan y col. comparó los resultados de 115 recién nacidos operados como pacientes hospitalizados y 148 operados de forma ambulatoria y no se halló mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas o recurrencia, pero mostró una mayor necesidad de ventilación postoperatoria en el grupo temprano(36).

Sulkowski y col. consultaron la base de datos del Sistema de Información de Salud Pediátrica de 44 hospitales infantiles para evaluar la variación en la práctica y los resultados de las reparaciones tempranas versus tardías(37). Identificaron 2.030 recién nacidos prematuros y encontraron una tasa de encarcelamiento del 8,2% en el grupo tardío y una tasa de hernia recurrente del 5,9% en el grupo temprano en comparación con un 3,7% en la cohorte tardía.

Sus hallazgos estuvieron a favor de la reparación tardía con mayor riesgo de recurrencia con requerimiento de reintervención y aumento de las comorbilidades en el grupo de reparación temprana. Aunque hubo una variación interhospitalaria significativa en la proporción de reparaciones tempranas, esto no cambió para un hospital determinado durante el período de estudio de 1999 a 2012(37).

Una revisión sistemática y meta-análisis sobre esta cuestión por Massoud y col. llegó a la misma conclusión de que la reparación de la hernia inguinal en recién nacidos prematuros antes del alta se asocia con una mayor recurrencia sin aumento del riesgo de encarcelamiento en el grupo tardío(38). Dado que la mayor parte de estos informes y meta-análisis se basó en datos retrospectivos, no está claro qué factores estuvieron involucrados en la selección de pacientes para el grupo temprano.

Los datos que incluyeron 8.037 bebés entre 1998 y 2012 fueron analizados por Gulack y col. y publicados en 2017(39). La proporción de lactantes sometidos a reparación temprana aumentó del 20% en 1998 al 45% en 2012.

La funduplicatura o la gastrostomía concurrente, así como un nivel socioeconómico más bajo se asociaron con reparación temprana(39). Dado que las razones para la selección de pacientes para una reparación temprana no están claras en los estudios retrospectivos, se necesitan ensayos prospectivos para hacer frente a esta cuestión.

Consideraciones anestésicas

Para determinar el momento óptimo de reparación de la hernia, la técnica quirúrgica y el tipo de anestesia, es esencial la comunicación entre el equipo quirúrgico, los anestesiólogos y los neonatólogos.

 

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