Dependemia participativa

Cualquier opción participativa en un curso de formación continuada te abre las puertas del conocimiento y te obliga a reflexionar sobre todo lo que aparentaba ser consabido y a mí, en particular, me obliga a participar activamente en la construcción de nuevos enfoques.

Y es así como este curso virtual IntraMed “Evaluación del riesgo cardio-metabólico”, auspiciado por laboratorios Interpharm e IntraMed, tras la lectura del módulo 1 “Los determinantes sociales de la salud y el riesgo cardiovascular”, dictado por el Dr. Lucas F. de Candia y bajo la dirección del Profesor Daniel Flichtentrei, me ha impulsado a la redacción del presente ensayo.

El proceso “salud-enfermedad”, en individuos integrados en poblaciones o grupos y por lo que nos reconocemos como “personas”, es un continuum que depende del nivel y tiempo de exposición a diferentes condiciones, trastornos, situaciones o factores que co-existen con fenómenos bio-médicos, que los determinan en un enfoque holístico, donde no podemos reducir a los seres humanos a unidades de patología porque se les descontextualiza de sus entornos.

La Escepticemia, como modo de pensamiento escéptico crítico, no tiene razón de ser en un enfoque sindémico, por las múltiples dependencias entre los componentes biológicos y sociales, debiendo dejar una hendija para que las nuevas evidencias permitan estrategias más integrales, desde el punto de vista holístico.

En los Modelos sanitarios se habla de determinantes, como condiciones de vida propias de las personas que viven agrupadas en comunidades, pero estos también pueden ser dependientes de la inacción sanitaria o de la ausencia de proyectos de salud con la participación activa de la comunidad, en cuestión (Ej. No evaluar la satisfacción de una población con su sistema sanitario puede suponer perder de referente la aceptación de un tratamiento y la complicación, o tendencia a la cronicidad, de las patologías que afecten a una población de riesgo, lo que no sería una condición de vida sino un condicionante sanitario “iatrogénico”).

La ocurrencia de enfermedades o síndromes (entendidos como interacciones biológicas entre dos enfermedades, al menos o agrupación de manifestaciones –signos y síntomas- sin entidad clínico-semiológica), depende de la presencia de factores de riesgo conocidos, muchos de los cuales dependen de nuestra capacidad para descubrir determinantes sociales a través de una impregnación social de la historia clínica “clásica”, con el único propósito de que el médico “de hospital” precise reconocer a la sociedad y el médico “social” no se aparte de lo clínico.

Para ello habría que alejarse de la sinonimia y conceptualizar el enfoque de la medicina del mañana, haciendo depender las relaciones o asociaciones de las definiciones que encajen en cualquier contexto (Ej: se equipara pobreza con recibir un bono social o se la sustituye por privación económica y esto no permite homogeneizar estudios, por cuanto no hay una definición universal de pobreza que acoja todos los escenarios o facetas posibles).

La Medicina sSocial depende de los enfoques sindémicos, al igual que la Medicina de Redes depende de la reducción de la persona completa a piezas, generadoras de datos. La realidad en salud parece también depender de los cambios que se susciten en las condiciones de vida, surgiendo nuevas dependencias en los nuevos estilos de vida.

Se intentan buscar asociaciones (casuales, estadísticas o causales) entre variables (soledad como factor predictivo de mortalidad, pobreza y resultados académicos, desarrollo y vacíos nutricionales en la infancia o en la vida intrauterina y futuros eventos cardiovasculares o enfermedades mentales), dependiendo de la fuerza de asociación establecida por parámetros (HR o razón de riesgos, Chi cuadrado, estadísticos de diferente índole).

Los cuidados sindémicos y las estrategias bio-médicas dependen de los datos recogidos en las encuestas comunitarias o en la historia clínica. La programación de la vida temprana depende de la exposición en la vida pre-natal, natal y post-natal, incluso para generaciones futuras.

Se ha referido que los datos recogidos dependen del nivel de empatía generado entre enfermo y personal de salud. La evidencia clínica depende de la confiabilidad de los estudios epidemiológicos o ensayos clínicos, así como de la idoneidad en la interpretación ética de sus resultados y de la capacidad de extraerla de la atención individual para su extrapolación a la comunidad o viceversa.

La posibilidad de enfermar o morir, en barrios con alto grado de violencia, dependería –según Eduardo Menéndez- de la libertad de salir y exponerse o de la decisión libre de aislarse o retirarse socialmente. William Osler indica que el resultado del abordaje del enfermo depende exclusivamente del médico (de tratar sabiendo dar respuesta a unas inquietudes concretas).

Los determinantes sociales están dependiendo de los estilos de vida y los modelos de atención. La Biopolítica, nombre que da el filósofo francés Michel Foucault a una forma específica de gobierno que aspira a la gestión de los procesos biológicos de la población, depende de las políticas de salud imperantes y del modelo de gobierno.

Pero ¿de qué depende la persona enferma para poder aspirar a curarse y retomar el curso de su vida, aparte de que siempre estará dependiendo de sus niveles de exposición a factores o determinantes de su salud?

Es por esto que hablo de Dependemia, como el nuevo enfoque en el que todo se hace depender de todo, pero en el que se cometen cinco errores fundamentales:

(1) Convertir a la persona enferma en sujeto paciente de nuestra intervención y nuestro estudio sindémico, o en el peor de los casos a ser víctima de una Medicina de redes, como fuente de información precisa en el proceso de extracción de datos, sujetos con posterioridad a análisis

(2) Intentar que la búsqueda de soluciones a los problemas complejos de salud, sea individualizando la atención, buscando tratamientos personalizados y razonamientos singulares, aunque suficientemente contextualizados.

(3) Insistir en explicar el concepto de salud y enfermedad como un estado y no como un proceso “continuo”, en dependencia no sólo de los determinantes del entorno, programado o establecido, sino de la salud colectiva del grupo al que se pertenece.

(4) Olvidarse de la participación comunitaria activa en proyectos comunitarios (o locales) de salud, que establezcan los puntos de partida comunes (equipos de atención y comunidad), con el único objetivo de ahondar en el enfoque biosocial y comunitario, que falta en todo el material de estudio y revisión en este primer módulo.

(5) Explicar las interconexiones como inoportunas, cuando podríamos valorar en positivo los éxitos de “no-tratamientos” por el simple proceso adaptativo a situaciones límite y su implicación en los cambios “a nivel micro” que pudieran estar ocurriendo en el organismo de cada persona enferma, echando mano de la Teoría alostática. 

Intento establecer el siguiente flujograma explicativo de mi concepto de Dependemia Participativa, donde deben cumplirse cinco condiciones suficientes y necesarias:

1. No hay pacientes ni enfermos, sino personas participativas y activas en su proceso de salud-enfermedad.

2. Toda enfermedad debe considerarse un cambio dependiente de flujos subyacentes.

3. No hay atención ni búsqueda de soluciones, de parte y parte, sino un encuentro participativo en salud

4. No hay causas ni factores, sino flujos explicativos de desequilibrios, aparentes o desconocidos.

5. No hay enfermedades, patologías ni síndromes, sino desequilibrios en el continuum salud-enfermedad