Diagnóstico y manejo | 10 SEP 20

Compromiso gastrointestinal en la esclerosis sistémica

Se destacan los nuevos datos diagnósticos y terapéuticos relevantes para esta importante complicación de la ES
Autor/a: Z. McMahan y L. Hummers Fuente: Curr Opin Rheumatol. 2018 Nov;30(6):533-540 Gastrointestinal involvement in systemic sclerosis: diagnosis and management

 Puntos clave

 • La dismotilidad gastrointestinal asociada a la esclerosis sistémica es una complicación heterogénea.

 • Los estudios de imágenes objetivos son importantes para identificar distintas características de la enfermedad y localizar las regiones intestinales involucradas.

 • Los nuevos agentes y la novedosa aplicación de los agentes existentes están ampliando nuestras opciones para el manejo de estos pacientes.

 • Se necesitan más datos sobre el papel de la medicina alternativa y las dietas específicas en la modificación de los síntomas gastrointestinales de la esclerosis sistémica.


Introducción

Los del tracto gastrointestinal son los órganos internos más comúnmente afectados en la esclerosis sistémica (ES). Hasta el 90% de los pacientes experimentan síntomas de dismotilidad gastrointestinal superior o inferior, que pueden estar asociados con una morbilidad y mortalidad significativas. La heterogeneidad en la presentación clínica de pacientes con ES complica la estratificación y el diagnóstico del riesgo, y las opciones terapéuticas efectivas limitadas complican las estrategias de tratamiento.

Recientemente se actualizaron las recomendaciones de expertos para el tratamiento de complicaciones gastrointestinales relevantes de la ES, proporcionando información útil para reumatólogos, gastroenterólogos y médicos generales. Esta revisión se centrará en la dismotilidad gastrointestinal, destacando los nuevos datos diagnósticos y terapéuticos relevantes para esta importante complicación de la ES.


Métodos

Los siguientes términos de búsqueda iniciales (01/07/2016 - 05/10/2018) se usaron en PubMed: "esclerodermia gastrointestinal"; 'esclerosis sistémica gastrointestinal', 'tratamiento dismotilidad gastrointestinal', 'incontinencia fecal esclerosis sistémica' y 'incontinencia fecal esclerodermia' y 'tratamiento motilidad gastrointestinal'. Se identificaron 81 estudios de interés en función de su relevancia para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad gastrointestinal en la esclerosis sistémica, incluidos los artículos de revisión clave cuyas listas de referencias se examinaron en busca de manuscritos relevantes adicionales.


Diagnóstico

Esófago

La enfermedad esofágica en la ES es la complicación gastrointestinal más común, ya que afecta hasta al 90% de los pacientes. A menudo es una de las más tempranas características de la ES, y se puede presentar con síntomas de disfagia, acidez estomacal y regurgitación. Un grupo de trabajo internacional sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) publicó recientemente una declaración donde sugiere que un diagnóstico de ERGE depende inicialmente de la respuesta a un ensayo empírico de terapia antisecretora.

Cuando los síntomas persisten, a pesar de la terapia inicial, y/o si hay síntomas de alarma (por ejemplo, pérdida de peso involuntaria, anemia), entonces la fisiología motora esofágica y la carga de reflujo pueden investigarse a través de la manometría esofágica de alta resolución y la monitorización ambulatoria del pH, respectivamente. Estos datos adicionales pueden definir más específicamente el problema clínico y dirigir la atención del paciente hacia intervenciones terapéuticas específicas.

La manometría esofágica es el estándar de oro para diagnosticar la dismotilidad esofágica en la ES. Los hallazgos manométricos en ES son heterogéneos, con estudios recientes que sugieren que la contractilidad ausente es el hallazgo más frecuente (56%), seguido de la movilidad normal en 26% y la motilidad esofágica ineficaz en 10%.

Los hallazgos esofágicos característicos en ES de esfínter esofágico inferior hipotenso y la contractilidad ausente coexisten en aproximadamente el 33% de los pacientes. También se informó recientemente una superposición significativa entre la presencia de afectación esofágica y disfunción anorrectal (definida por manometría anorrectal), lo que sugiere que puede haber un vínculo mecanicista entre las complicaciones esofágicas y anorrectales en la ES.

Otros buscaron determinar si la manometría de alta resolución se correlaciona con los síntomas de la enfermedad del reflujo gastroesofágico superior, y los hallazgos sugieren que los síntomas esofágicos pueden servir como un buen sustituto para datos esofágicos objetivos en la ES.

> Estómago

Se informa gastroparesia en el 38-50% de los pacientes con ES. Los síntomas de presentación comunes incluyen saciedad temprana, hinchazón y regurgitación, aunque aún no se ha demostrado una fuerte asociación entre los síntomas y las pruebas objetivas de motilidad. Los pacientes sin ES con síntomas sugestivos de dispepsia funcional y/o gastroparesia también tenían anormalidades concomitantes de motilidad esofágica.

Los trastornos concomitantes de la motilidad esofágica fueron más comunes entre los pacientes con evidencia de gastroparesia (68%) que entre los pacientes sin evidencia de gastroparesia (42%). Es importante destacar que los síntomas de acidez estomacal, regurgitación, hinchazón, náuseas, vómitos, disfagia y eructos no pudieron distinguir entre pacientes con y sin gastroparesia, aunque la pérdida de peso fue más frecuente y grave en el grupo de gastroparesia. Esto sugiere que los síntomas por sí solos no son efectivos para distinguir entre la presencia y ausencia de gastroparesia en ES.

> Intestino delgado

El intestino delgado se ve afectado en 12 a 55% de los pacientes con ES. La afectación del intestino delgado puede presentarse con síntomas de dismotilidad del intestino delgado (por ejemplo, distensión, hinchazón), sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) o ambos. Investigadores determinaron recientemente que los pacientes sin ES con SIBO tienen una presión de unión ileocecal significativamente más baja, un tiempo de tránsito prolongado del intestino delgado y un pH más alto en comparación con aquellos sin SIBO. Investigar estos valores en pacientes con ES puede proporcionar información sobre la patogénesis de SIBO en ES.

> Colon y anorrecto

El 50% o más de pacientes con ES informan estreñimiento e incontinencia fecal. Un estudio francés encontró que el 38% de los pacientes con ES y solo el 6% de los pacientes en la población general tenían incontinencia fecal. También se informaron asociaciones clínicas entre la incontinencia fecal relacionada con la ES y una mayor duración de la enfermedad, heces blandas, SIBO y estreñimiento. Estos hallazgos sugieren que el control de los síntomas del intestino delgado puede mejorar la incontinencia fecal en ES.


Terapia

Si bien faltan datos sobre las terapias dirigidas para la dismotilidad gastrointestinal específicamente en ES, los datos que evalúan nuevos objetivos terapéuticos de otros trastornos de dismotilidad gastrointestinal pueden ayudar a los médicos a controlar a estos pacientes. Se examinarán en detalle los nuevos datos sobre terapias y se dividirán por regiones gastrointestinales.

> Enfermedad por reflujo gastroesofágico

La enfermedad por reflujo gastroesofágico, en pacientes con o sin ES, a menudo se trata inicialmente con modificaciones del estilo de vida, inhibidores de la bomba de protones (IBP) y bloqueadores H2. Sin embargo, los datos relacionados con el mejor agente de primera línea y la eficacia de las terapias combinadas en ES son limitados.

La eficacia de la terapia combinada para la ERGE se estudió recientemente en un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado, doble ciego, en pacientes sin ES con enfermedad por reflujo esofágico. La terapia combinada (esomeprazol o esomeprazol y mosaprida) mejoró el dolor abdominal superior, eructos, y contribuyó a una mejora más rápida en los puntajes de síntomas de ERGE.

En una población de ES, se completó recientemente un ensayo aleatorizado controlado con placebo, en el que los pacientes con ES con ERGE que respondieron parcialmente a IBP fueron asignados aleatoriamente para agregar domperidona o algicon (ácido algínico + hidróxido de aluminio + con carbonato de magnesio). La domperidona y el algicon fueron tratamientos igualmente efectivos en combinación con omeprazol, aunque aproximadamente el 20% de los pacientes no respondió en cada grupo.

> Dismotilidad esofágica

La dismotilidad esofágica a menudo se asocia con síntomas de regurgitación, acidez estomacal, disfagia y molestias en el pecho. El tratamiento de estos síntomas puede mejorar significativamente la calidad de vida.

Se utilizó un ensayo abierto para evaluar los efectos de 20 mg diarios de buspirona en la función motora esofágica y los síntomas en pacientes con ES. De los 22 pacientes que toleraron el fármaco, la presión del esfínter esofágico inferior aumentó de 7,7±3,9 a 12,2±4,6 mmHg después de la administración de buspirona y se observaron mejoras en la acidez estomacal y la regurgitación durante el período de seguimiento de 4 semanas.

 

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