Diagnóstico y tratamiento | 25 AGO 20

Infarto agudo de miocardio en personas jóvenes

Informe sobre la prevalencia y los factores de riesgo de infarto de miocardio en personas jóvenes,estrategia diagnóstica y tratamiento de los síndromes propios de este grupo etario.
Autor/a: Gulati R, Behfar A, Narula J et al Mayo Clin Proc. 2020;95(1):136-15
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal

Resumen

 • Si bien la frecuencia de la enfermedad cardiovasculoar disminuyó en otros grupos etarios, los pacientes jóvenes tienen características de riesgo propias.

 • La ruptura de la placa sigue siendo la causa más frecuente de infarto de miocardio en esta población, pero síndromes como la erosión de la placa, la disfunción microvascular coronaria, la disección coronaria espontánea y el espasmo coronario son más frecuentes en este grupo etario. Esa diversidad de diagnóstico y manifestaciones clínicas señala la necesidad de estudiar las características del infarto de miocardio en esta población.

 • Los autores efectuaron una búsqueda de artículos sobre el tema publicados en PubMed entre 1980 y 2018 y con los datos obtenidos informan sobre la prevalencia, los factores de riesgo, el cuadro clínico y el tratamiento del IM en pacientes jóvenes y se ocupan además de subgrupos especiales que plantean desafíos diagnósticos y terapéuticos.

 • Mencionan además un método para simplificar el tratamiento de estos pacientes.

 
Introducción

Si bien la incidencia de síndrome coronario agudo (SCA) disminuyó entre las poblaciones más ancianas, no sucede lo mismo entre las mujeres y varones más jóvenes (en especial en los varones). Para este artículo los autores emplearon el punto de corte arbitrario de 55 años o menos para definir quiénes son jóvenes. Esta demarcación es importante porque las características de los factores de riesgo de la población más joven son singulares.

Las mujeres en general son pre o perimenopáusicas. Los factores de riesgo cardiovascular aterosclerótico son menos frecuentes en relación con las poblaciones de más edad y lo que es importante es que la multimorbilidad, la fragilidad relacionada con la edad y la disminución cognitiva son menos frecuentes.

La enfermedad cardiovascular (ECV), sin embargo, sigue siendo una causa importante de morbimortalidad entre personas jóvenes en todo el mundo, aunque se hayan producido avances significativos en el diagnóstico y tratamiento.

Los desafíos actuales son las manifestaciones iniciales atípicas o tardías, la falta de cumplimiento terapéutico y los síndromes propios de este grupo etario. Por ejemplo, la disección espontánea de la arteria coronaria (DEAC), la angina de pecho vasoespástica, el IM con cápsula fibrosa intacta y el empleo de cocaína y metanfetemina es más frecuente en el grupo más joven.

Los autores buscaron en PubMed artículos pertinentes publicados entre 1980 y 2018. Con los datos de esa búsqueda el objetivo de este artículo es informar sobre la frecuencia, los factores de riesgo, las manifestaciones clínicas y el tratamiento del IM en personas jóvenes, así como también informar sobre subgrupos especiales que plantean desafíos diagnósticos y terapéuticos.

El infarto de miocardio en personas jóvenes se puede agrupar en 5 clases:

 1. IM relacionado con factores tradicionales de riesgo cardiovascular similares a los de las personas de más edad

 2. IM relacionado con el empleo de drogas recreativas como cocaína y metanfetamina

 3. IM debido a disección espontánea de la arteria coronaria (DEAC), miocarditis o embolia coronaria (EC)

 4. IM debido a enfermedad coronaria ateromatosa (ECA), pero sin estenosis coronaria grave

 5Vasespasmo coronario.

 

Prevalencia

Las estimaciones de la prevalencia varían porque las características de los fenotipos aterosclerótico y no aterosclerótico no están bien definidas.

Esta falta de definición es sobre todo para los pacientes que llegan a la consulta con IM con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA por las siglas del inglés) porque la diferenciación basada en la arteriografía, sin estudios por imágenes intracoronarios sistemáticos y con pruebas diagnósticas no uniformes es causa de la no identificación de los mecanismos sin placa.

Los datos sobre la incidencia de IM en pacientes jóvenes también son limitados. Los datos de seguimiento a 10 años del Framingham Heart Study revelaron que la incidencia de IM fue del 12,9, 38,2 y 71,2 por 1000 en varones y 2,2, 5,2, y 13,0 por 1000 en mujeres en los grupos etarios de 30 a 34, 35 a 44 y 45 a 54 años respectivamente. De 708 IM entre 5127 participantes, más del 25% fueron asintomáticos y la proporción de IM no diagnosticados fue mayor en las mujeres.

> IM relacionado con factores de riesgo cardiovascular tradicionales en pacientes con EAC aterosclerótica

La ruptura de la placa es responsable del 60% - 65% de los casos de IM en personas jóvenes y al igual que en los de más edad, es la causa más frecuente de IM en este grupo etario.

Las tasas de hospitalización, las características de los pacientes y la supervivencia a corto plazo se estudiaron en una muestra nacional de E.E.U.U. con 230.684 pacientes hospitalizados entre 2001 y 2010. Las tasas de hospitalización debida a IM no descendieron durante el tiempo del estudio.

En relación con los varones, las mujeres jóvenes (que representaron el 25% de los IM), tuvieron más comorbilidades, más días de hospitalización y mayor mortalidad intrahospitalaria. Datos similares se hallaron en otro estudio. Se observaron disminuciones significativas en la mortalidad a 30 días y en las hospitalizaciones debidas a IM, pero sin embargo las mujeres más jóvenes tuvieron mayor mortalidad y rehospitalizaciones, de ahí la necesidad de estudiar a este subgrupo.

El puntaje de riesgo coronario y la frecuencia del IM se evaluaron en adultos de entre 35 y 54 años que participaron en el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) durante 1988-1994 y 1999-2004. Para el IM, la brecha entre varones y mujeres disminuyó recientemente (2,5% vs 0,7% en 1988-1994 y 2,2% vs 1,0% en 1999-2004). Los autores también observaron aumento del puntaje Framingham de riesgo coronario en mujeres jóvenes.

> Empleo de drogas recreativas y factores psicosociales

Obtener una buena anamnesis sobre el empleo de drogas es importantísimo en los pacientes más jóvenes con IM. En el estudio NHANES-3 cpn 10.085 adultos de 18 a 45 años, el empleo frecuente de cocaína fue responsable del 25% de IM no mortales.

Otros estudios informan porcentajes menores (0,7% - 6%). El estudio CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) no halló asociación entre el empleo de marihuana y el riesgo de ECV. Otros estudios sobre el miso tema mostraron resultados contradictorios.

No se adjudica la importancia que merece al estrés psicosocial. La mayor frecuencia de depresión, ansiedad y hostilidad en pacientes jóvenes probablemente contribuye no solo a la adicción sino a la patogenia de la ECV aguda y crónica.

> IM debido a disección espontánea de la arteria coronaria (DEAC), mioarditis y embolia coronaria

La DEAC se inicia por alteración de la íntima o hematoma intramural y no se debe a aterosclerosis subyacente, causas iatrogénicas o trauma.

Es frecuente en mujeres jóvenes con pocos factores de riesgo cardíaco conocido. Hasta el 1% - 4% de todos los casos que llegan a la consulta con SCA pueden ser causados por DEAC y se producen en mujeres jóvenes (<50 años) La DEAC es también una etiología importante en el IM relacionado con el embarazo.

La frecuencia de miocarditis es variable, pero en un metanálisis reciente fue del 33% de los pacientes con MINOCA y del 9% - 16% en la biopsia endomiocárdica en adultos con miocardiopatía dilatada no isquémica. La embolia coronaria (EC) se considera como la causa de IM en el 4% - 13% de los casos.

Los mecanismos de la EC son similares a los de la tromboembolia venosa en el estudio Young Adult Myocardial Infarction and Ischemic Stroke (YAMIS) se halló shunt venoarterial importante en el 25% de 101 pacientes jóvenes que sobrevivieron a un IM y ACV.

La embolia paradójica como causa se debe considerar en adultos jóvenes en presencia de otros factores de riesgo hipercoagulable (embarazo, ACV isquémico, factor V Leiden).

> IM debido a enfermedad coronaria ateromatosa (ECA) SIN estenosis coronaria grave

La caracterización ante-mortem de la placa sin ruptura es ahora factible con la tomografía de coherencia óptica (TCO) y la ecografía intravascular (EIV). Estos pacientes son mujeres jóvenes fumadoras, pero sin otros factores de riesgo cardiovascular como diabetes mellitus o hiperlipemia que se observan habitualmente en pacientes con ruptura de placa.

En el estudio VIRGO (Variation in Recovery: Role of Gender on Outcomes of Young AMI Patients), con participantes jóvenes con IM, mediante la clasificación basada en arteriografía, se dividió la cohorte en aquellos con revascularización o placa del 50% o mayor (88,4%) o MINOCA (obstrucción con placa <50% u otras etiologías. (11,1%). La incidencia de MINOCA fue casi 5 veces mayor en las mujeres que en los varones.

El 75% de los pacientes fue indefinido y una minoría se clasificó como DEAC, espasmo coronario o embolia señalando la necesidad de un enfoque sistemático y el empleo liberal de los estudios por imágenes para la mejor caracterización de la placa

Disección espontánea de la arteria coronaria     Espasmo de la arteria coronaria
 • 1% - 4% de prevalencia  •  2% - 4% de prevalencia
 • Mayor prevalencia en mujeres < 50 años    • Mayor prevalencia con pruebas de provocación
 • Consideración importante en el embarazo y el posparto  • Causa importante de muerte súbita
 • Investigar displasia fibromuscular  • Mayor prevalencia en el síndrome coronario
 • Disparidad racial, más frecuente en asiáticos

> Vasoespasmo coronario (Disfunción microvascular)

No se conoce la verdadera prevalencia de disfunción microvascular en las arterias coronarias, pero depende de la población (es mayor en los asiáticos), el momento (mayor en el SCA) y el empleo de pruebas de provocación (mayor si se las empleó sistemáticamente  para su detección) (Véase cuadro 1).

En 1089 pacientes en quienes se efectuó arteriografía coronaria, se indujo espasmo coronario con ergonovina en 20% que habían sufrido IM reciente y en 15% que tenían dolor precordial.

La frecuencia de disfunción microvascular coronaria aumentó con los esfuerzos sistemáticos para su detección. Las guías recientes de la American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society reconocieron la importancia de la disfunción microvascular coronaria como etiología de muerte cardíaca súbita.

Factores de riesgo

> IM relacionado con los factores tradicionales de riesgo cardiovascular en pacientes con ECA aterosclerótica

En un gran estudio multinacional con seguimiento de dos décadas, los factores tradicionales de riesgo cardiovascular tuvieron el mismo valor pronóstico de mortalidad en varones jóvenes que en los más ancianos. Igualmente, entre 7302 mujeres jóvenes idóneas sin alteraciones en el ECG o EAC, el riesgo alejado (a 31 años) de aparición de EAC y mortalidad fue mayor en las mujeres con factores importantes de riesgo coronario.

Datos similares se encontraron en el Framingham Heart Study y el Nurses’ Health Study. Estos datos destacan la importancia de intervenciones más tempranas para modificar las características de los factores de riesgo y los hábitos de vida en los pacientes con IM.

El estudio INTERHEART proporcionó la perspectiva global más convincente sobre el efecto de los factores de riesgo asociados con el IM.

Los factores relacionados significativamente con el IM fueron:

aumento de la proporción apolipoproteína B/apolipoproteína A1 (cociente de probabilidades u OR por las siglas del inglés, 3,25)

  • tabaquismo (OR, 2,87)
  • obesidad abdominal (OR 1,12)
  • hipertensión (OR, 1,91)
  • diabetes mellitus (OR, 2,37)
  • problemas psicosociales (OR, 2,67)
  • consumo diario de frutas y verduras (OR, 0,70)
  • empleo regular de alcohol (OR, 0,91)
  • ejercicio físico habitual (OR, 0,86).

P<0,001 para todos los factores de riesgo y  P=0,03 para el alcohol.

Las características de los factores de riesgo en los pacientes jóvenes con IM son similares a los del grupo de mayor edad. El tabaquismo y la hiperlipidemia son los dos factores de riesgo principales.

Tendencias recientes en los E.E.U.U. destacan la epidemia creciente de obesidad (índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 en jóvenes y adultos jóvenes), con estimaciones de prevalencia 2015-2016 estandardizadas para la edad del 42,8% entre adultos de 40 a 59 años.

La asociación de obesidad con ateroesclerosis acelerada se destacó en un estudio con 3000 personas de 15 - 34 años en el que se observó una relación significativa, especialmente en varones, entre obesidad y estrías grasas, lesiones en la arteria coronaria derecha y estenosis en la arteria descendiente anterior izquierda.

Los 5209 participantes del Framingham Heart Study (de edad 35 a 75 años) fueron controlados durante hasta 44 años, y el riesgo relativo de ECV ajustado para la edad estaba aumentado entre varones y mujeres obesos. Además, los pacientes obesos sufren IM a menor edad que los no obesos.

> Empleo recreativo de drogas y factores psicosociales

Este tema se analiza en la sección sobre Prevalencia.

IM debido a DEAC, miocarditis y EC

Disección espontánea de la arteria coronaria

El factor más frecuentemente asociado con DEAC es la displasia fibromuscular (DFM), observada en el 25% al 86% de los pacientes.

Otros factores asociados con DEAC son el embarazo, el trastorno del tejido conectivo, las hormonas, trastornos inflamatorios sistémicos (por ej. enfermedad de Kawasaki, lupus eritematoso sistémico), episodios desencadenantes semejantes a lo observado en pacientes con miocardiopatía de Takotsubo (ejercicio intenso o estrés emocional, cocaína, arcadas, vómitos).

Embolia coronaria

En el estudio de Shibata et al, las enfermedades de base más frecuentes en pacientes con EC fueron fibrilación auricular (73%), miocardiopatía (25%) y valvulopatía(15%). Otras etiologías cardíacas de EC fueron endocarditis infecciosa y tumores.

Las enfermedades sistémicas asociadas con EC son el síndrome antifosfolipídico, tumores malignos y enfermedades autoimunes.

Miocarditis

Las infecciones virales son causa de la mayoría de los casos de miocarditis.

La miocarditis autoinmune puede aparecer con la sarcoidosis, la esclerodermia o el lupus eritematoso sistémico. La miocarditis mediada por inmunidad  también se puede observar con fámacos (por ej. penicilina, furosemida, difenilhidantoína) o rechazo al trasplante cardíaco.

La miocarditis tóxica se observa con fármacos y drogas (anfetamina, antraciclinas, cocaína, ciclofosfamida, litio), metales pesados (depósitos de cobre o hierro), o picadura de serpiente.

IM debido a ECA ateromatosa sin estenosis coronaria grave

La ruptura de placa no se pudo demostrar en la autopsia de aproximadamente un tercio de los casos de muerte súbita por ACS. Las placas con capa fibrosa intacta (sin ruptura de placa) son más frecuentes en mujeres jóvenes (especialmente fumadoras) sin factores conocidos de riesgo cardíaco.

Vasoespasmo coronario (Disfunción microvascular)

Factores pronósticos multifactoriales de disfunción microvascular en un estudio de Nakayama et al fueron IM previo (OR, 5,37), aumento al inicio de biomarcadores (OR, 2,84), menos de 70 años (OR, 2,19), filtración glomerular >60 ml/min por 1,73 m2 (OR, 1,72) y ausencia de los factores tradicionales de riesgo cardiovascular. 

El tabaquismo, la vejez y valores altos de marcadores inflamatorios (Proteína C reactiva de alta sensibilidad) también se observaron como factores de riesgo significativos para la disfunción microvascular.

Cuadro clínico

En general, el cuadro clínico de los pacientes jóvenes con IM es similar al de los pacientes mayores y la mayoría sufren precordialgia debido a la ruptura de placa. No obstante, ciertas diferencias merecen atención:

1- Los antecedentes de síntomas de angina antes del IM son menos frecuentes y se observan en aproximadamente el 25% de los pacientes.

2- El 69% de los pacientes menores de 45 años no refieren precordialgia antes del IM.

3- Los síntomas comienzan dentro de la primera semana del IM. Además las mujeres jóvenes suelen tardar más en referir los síntomas del IM y conseguir atención médica.

En los pacientes jóvenes que sufren IM con arterias coronarias normales se debe registrar el empleo reciente de drogas recreativas y signos de hiperactividad simpática (sudoración, midriasis, taquicardia).

Se deben evaluar los antecedentes personales y familiares de trombosis venosa o arterial recurrente. Los síntomas iniciales de miocarditis varían desde disnea o precordialgia a shock o arritmias potencialmente mortales y por lo tanto este diagnóstico exige un alto grado de sospecha.

Dos cuadros clínicos iniciales de miocarditis son insuficienicia cardíaca congestiva nueva o que empeora y síntomas de precordialgia similares a los del SCA.

Enfermedad viral previa con síntomas respiratorios o gastrointestinales, juventud y marcadores inflamatorios (valores altos de proteína C-reactiva) pueden indicar el diagnóstico de miocarditis.

Al igual que otros IM, los pacientes con DEAC comienzan con dolor precordial (95,9%) y aumento de los biomarcadores cardíacos (26%-87% con IM con supradesnivel ST). Arritmia ventricular o muerte súbita cardíaca son las manifestaciones iniciales en el 3% - 11% de los pacientes.

La angina vasoespástica (Prinzmetal) se manifiesta con IM con supradesnivel ST sin provocación, se asocia con estrés, frío o o hiperventilación y se alivia rápidamente con nitroglicerina sublingual. La mayor parte de los episodios se producen durante la mañana y afecta sobre todo a las mujeres fumadoras.

 

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