Anticoncepción de emergencia

A pesar de las disminuciones significativas en las últimas 2 décadas, los Estados Unidos  continúan experimentando tasas de natalidad entre adolescentes significativamente más altas que otras naciones de altos ingresos.

El uso de la anticoncepción de emergencia (AE) dentro de las 120 horas posteriores a una relación sexual sin protección o con poca protección puede reducir el riesgo de embarazo.

Los métodos anticonceptivos de emergencia incluyen medicamentos orales etiquetados y aprobados para su uso (ulipristal y levonorgestrel), el uso de anticonceptivos orales combinados y la inserción de un dispositivo intrauterino de cobre.

Las indicaciones para el uso de AE incluyen:

• Relaciones sexuales sin uso de métodos anticonceptivos.
• Rotura o deslizamiento del preservativo.
• Dosis omitidas o tardías de anticonceptivos, incluyendo píldora, parche o anillo anticonceptivo y anticoncepción inyectable.
• Vómitos después del uso de anticonceptivos orales; y agresión sexual.

Los objetivos de esta declaración de política actualizada es:

1. Educar a los pediatras y otros médicos sobre los métodos anticonceptivos de emergencia disponibles.
    
2. Proporcionar datos actuales sobre la seguridad, eficacia y uso de la AE en adolescentes.
    
3. Fomentar el asesoramiento de rutina y avanzar en la prescripción de la AE como una estrategia de salud pública para reducir el embarazo adolescente.

La anticoncepción de emergencia (AE) se refiere a los métodos anticonceptivos que se utilizan después de una relación sexual para reducir el riesgo de embarazo. Los métodos actualmente disponibles en los Estados Unidos son

(1) acetato de ulipristal (AUP), un agonista-antagonista del receptor de progesterona oral

(2) levonorgestrel (LNG), una progestina oral

(3)  el dispositivo intrauterino de cobre (DIU-Cu)

(4)  el uso de anticonceptivos orales combinados de venta libre (método Yuzpe).

La AE puede reducir el riesgo de embarazo si se usa hasta 120 horas después de la relación sexual sin protección, y es probable que las píldoras anticonceptivas de emergencia hormonales (PAEs) sean más efectivas cuanto antes se utilicen.¹ El uso de AE después de un coito desprotegido o con escasa protección sigue siendo una estrategia importante para reducir los embarazos no deseados entre adolescentes y mujeres.

A los 19 años de edad, aproximadamente dos tercios de los jóvenes ya han iniciado su vida sexual.²

La mayoría de los adolescentes informan tener su primera relación sexual con una pareja estable y sexo consensuado.³ Aproximadamente el 11% de los estudiantes secundarios estadounidenses reportan haber tenido una experiencia sexual forzada, que varía desde besos hasta relaciones sexuales forzadas. La agresión sexual es un factor asociado con riesgo de embarazo no deseado entre adolescentes.⁵

Los jóvenes con alteraciones del desarrollo y otras discapacidades pueden tener un riesgo aún mayor de experimentar abuso o agresión sexual que sus pares.^6,7

El uso mejorado de la anticoncepción, sin declinar la actividad sexual, ha sido el contribuyente más significativo a la disminución del riesgo de embarazo entre los adolescentes de EE.UU. en la última década.⁸ Los pediatras tienen un rol importante al permitir el acceso de los adolescentes a todos los métodos anticonceptivos disponibles y continuar reduciendo así el embarazo adolescente en los Estados Unidos.⁹

Los métodos anticonceptivos más utilizados por adolescentes que han tenido relaciones sexuales son el preservativo, seguido de la interrupción del coito, la píldora anticonceptiva oral y las PAEs.²

Los preservativos son importantes para la protección contra infecciones de transmisión sexual (ITS)  así como el embarazo, y la píldora anticonceptiva oral puede ser un método efectivo para la prevención del embarazo; sin embargo, ambos métodos requieren estricta adhesión del usuario para lograr una máxima efectividad.

La interrupción del coito no se recomienda por su efectividad relativamente baja para la prevención del embarazo y porque no brinda protección contra las ITS.

Aunque la Academia Americana de Pediatría (AAP) y otras organizaciones médicas recomiendan el uso de dispositivos intrauterinos (DIU) e implantes como los métodos más efectivos para adolescentes,^10,11 las tasas de uso de estos métodos siguen siendo bajas. Los  análisis más recientes de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) indican que solo el 3% de los jóvenes de 15 a 19 años que alguna vez han tenido relaciones sexuales ha usado un DIU, y el 3% informa haber usado alguna vez un implante.¹²

La AE es el único método anticonceptivo diseñado para prevenir el embarazo después del coito.

Las indicaciones para el uso de AE incluye relaciones sexuales sin uso de anticoncepción; rotura o deslizamiento del condón, dosis perdidas o tardías de anticonceptivos, incluyendo píldora,  parche, y anillo anticonceptivo y anticonceptivos inyectables, vómitos después del uso de píldoras anticonceptivas orales, y agresión sexual.

Las PAEs incluyen productos etiquetados y aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para su uso como AE (levonorgestrel y AUP) y el uso de anticonceptivos orales combinados de venta libre (Método Yuzpe) que han sido descripto en la literatura desde 1974.¹³

La inserción de un DIU-Cu dentro los 5 días de la relación sexual sin protección es un método adicional de AE disponible en los Estados Unidos. La inserción de un DIU-Cu es el método más efectivo de AE y tiene el beneficio adicional de proporcionar anticoncepción continua cuando se deja en su lugar.¹

Los estudios han demostrado que los adolescentes son más propensos a usar PAEs cuando han sido suministradas o prescriptas antes de la necesidad.¹⁴ A partir de agosto de 2013, el levonorgestrel como AE fue aprobado para venta sin receta en todos los Estados Unidos para personas de todas las edades¹⁵; sin embargo, las barreras para acceder al mismo incluyen su costo y disponibilidad en farmacias.¹⁶

Las encuestas sugieren que los pediatras y los residentes no aconsejan rutinariamente a los pacientes sobre AE.^17–21 Esta declaración de política proporciona una guía actualizada sobre todos los métodos de AE disponibles para adolescentes de EE. UU. y plantea los problemas actuales de política y acceso a los mismos.

> Píldoras de anticoncepción de emergencia

• Agonista-antagonista de progesterona (AUP)

En agosto de 2010, la FDA aprobó un agonista-antagonista de progesterona, el acetato de ulipristal (AUP), para usar como AE.²² El AUP se une al receptor de progesterona humana evitando así la unión de la progesterona e inhibiendo la ovulación. El ulipristal, vendido bajo el nombre comercial Ella (Watson, Morristown, NJ), es un único comprimido que contiene 30 mg de AUP y está indicado para su uso hasta 120 horas después de una relación sexual desprotegida.

Es importante informar a las pacientes que el inicio de la menstruación después del uso de AUP pueden ser posterior a lo esperado, y está indicada una prueba de embarazo si la paciente no tiene su período dentro de las 3 semanas. El AUP está actualmente disponible solo con receta, independientemente de la edad, y muchas farmacias no lo tienen en stock.

• Pastillas de progestágeno solo

El levonorgestrel para AE fue aprobado por la FDA en 1999 bajo la marca comercial Plan B y actualmente se comercializa con varios nombres. A pesar de que el levonorgestrel para AE consistió originalmente de 2 pastillas, los regímenes actuales cuentan con una sola píldora con 1,5 mg de levonorgestrel.

El prospecto del envase indica que levonorgestrel para AE debe tomarse dentro de las 72 horas de las relaciones sexuales sin protección; sin embargo, los datos apoyan  su uso hasta 120 horas después del coito para prevenir el embarazo.^23,24

Los adolescentes deben ser instruidos para tomar 1,5 mg de levonorgestrel lo antes posible y hasta 120 horas después de la relación sexual sin protección.

Los adolescentes deben tener en cuenta que el medicamento es menos probable que sea eficaz cuando se toma a las 120 horas en comparación con su uso inmediato. No se requiere un examen físico o prueba de embarazo antes de su uso.

Se recomienda hacer una prueba de embarazo (en el hogar o en una clínica) si no se tiene el período dentro de las 3 semanas del uso de la AE. Es importante que los pacientes sepan que el uso de levonorgestrel puede hacer que el próximo período menstrual llegue antes de lo esperado.¹

Dado que el uso de PAEs puede provocar un retraso en la ovulación, es imperativo aconsejar a los pacientes de abstenerse de tener relaciones sexuales o usar condones para la prevención del embarazo hasta la próxima menstruación.

• Regímenes hormonales combinados (Método Yuzpe)

El uso de anticonceptivos orales combinados para la AE es comúnmente conocido como Método Yuzpe.¹³ Utilizado desde 1974, su aceptabilidad y eficacia fueron limitadas por sus efectos adversos de náuseas y vómitos.

El método Yuzpe implica tomar 2 dosis de pastillas con 12 horas de diferencia, cada una conteniendo un mínimo de 100 μg de etinilestradiol y un mínimo de 500 μg de levonorgestrel. Pueden usarse también otras formulaciones. La disponibilidad de muchas combinaciones de anticonceptivos orales con norgestrel o levonorgestrel hace a esta alternativa particularmente útil cuando no hay o hay acceso limitado a un producto de AE.

Aunque los anticonceptivos orales no han sido etiquetados específicamente para la AE, "Las Recomendaciones de Práctica Seleccionadas para el Uso de anticonceptivos" del CDC y organizaciones profesionales como el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos reconocen el uso de los anticonceptivos orales combinados como un método seguro y efectivo para AE.^25,26

> DIU

Los estudios han establecido que la inserción de un DIU-Cu dentro de los 5 días del coito sin protección o desprotegido es el método más efectivo de AE.^27–29

El mismo debe ser colocado por un profesional capacitado. En comparación con las PAEs, la efectividad del DIU-Cu para la AE resulta del componente de cobre y no se cree que varíe por el tiempo de inserción dentro de las 120 horas de la relación sexual sin protección. Los mecanismos de acción de los DIU hormonales difieren de los del DIU-Cu, y no ha sido aprobados para su uso como AE.³⁰

La efectividad de la AE oral depende de la inhibición de la ovulación y se ve afectada por el momento de su uso dentro del ciclo menstrual.

Un meta-análisis publicado recientemente de datos de ensayos de PAEs comparó la efectividad de los métodos de AE. Los datos agrupados de los ensayos sugieren que el AUP resultó en menos embarazos que el levonorgestrel [riesgo relativo (RR), 0,59; intervalo de confianza del 95% (IC 95%), 0,35–0,99; 2 ensayos controlados aleatorizados, n = 3448; I² = 0%; evidencia de alta calidad).¹

Levonorgestrel también resultó en menos embarazos que el método Yuzpe (RR, 0,57; IC 95%, 0,39–0,84; 6 ensayos controlados aleatorios, n = 4750; I² = 23%; evidencia de alta calidad).¹ Cabe señalar, sin embargo, que la guía actual de los CDC no indica una preferencia por el AUP sobre los regímenes de levonorgestrel.

Dos análisis secundarios del ensayo de PAEs mostraron que las relaciones sexuales sin protección repetidas en el mismo ciclo se asocian con fracaso de la AE.^31,32 El retraso de la ovulación por las PAEs destaca la necesidad de abstinencia o anticoncepción después del uso de las mismas.

La eficacia del DIU-Cu no se ve afectada por el peso corporal.

Las recomendaciones de los CDC indican que a las mujeres jóvenes que necesitan AE y que no desean usar un DIU-Cu o no tienen acceso a la colocación de un DIU se les debe ofrecer PAEs independientemente de su peso.

Aunque no hay ensayos clínicos que hayan evaluado específicamente el impacto del IMC sobre la efectividad de la AE oral, los meta-análisis han sugerido que tanto levonorgestrel como AUP pueden ser menos eficaces en adolescentes y mujeres con sobrepeso.^31–33

En respuesta a estos datos y a los cambios de etiqueta en productos de AE en Europa, la FDA realizó su propia revisión de evidencia y emitió una declaración en 2016 indicando que los datos con respecto al IMC y a la efectividad de levonorgestrel de AE son conflictivos y no realizó cambios de etiquetado. La FDA declaró que no hay preocupaciones de seguridad con el uso de levonorgestrel en mujeres con IMC mayor de 25 o con peso corporal mayor de 165 libras y que el factor más importante que afecta la eficacia de la medicación es cómo se toma rápidamente después de una relación sexual sin protección o desprotegida.³⁴

La única contraindicación para el uso de AE es el embarazo conocido.

De acuerdo con los Criterios de Elegibilidad Médica para el Uso de Anticonceptivos de los CDC, el embarazo es una contraindicación absoluta para la inserción de un DIU-Cu (categoría 4).³⁵

Las PAEs no están indicadas para su uso en pacientes con documentación o sospecha de embarazo; sin embargo, según los Criterios de Elegibilidad Médica de los CDC, no se han reportado daños para la mujer, el embarazo o el feto con el uso inadvertido de PAEs durante el embarazo.³⁵ El uso de PAEs no interrumpirá un embarazo que está implantado en el útero y no son

abortivas. Años de uso de anticonceptivos hormonales indican que no hay riesgo de teratogenicidad por el uso de levonorgestrel de AE o el método Yuzpe. Tampoco ha habido informes de malformaciones fetales después del uso de AUP.

Finalmente, el uso repetido de las PAEs deben impulsar la discusión de un método de anticoncepción más efectivo y continuo, pero no existe un límite de uso repetido, incluso dentro del mismo ciclo. Sin embargo, como se señala a continuación, el uso de hormonas anticonceptivas dentro de los 5 días de la administración de AUP puede reducir la efectividad de este último.

> Ulipristal

Los efectos adversos más comunes reportados por los usuarios de AUP incluyen cefalea (18%), náuseas (12%) y dolor abdominal (12%).³⁶ Se recomienda volver a dosificar el AUP si el vómito ocurre dentro de las 3 horas posteriores a la dosis inicial.

Para los médicos que proporcionan este medicamento en un entorno donde el paciente se retira antes de 3 horas después de la dosis y si no hay una relación continua con el paciente (es decir, departamentos de emergencia o guardias), puede ser importante discutir las provisiones para repetir la dosis si se considera necesario.

> Métodos con levonorgestrel solo

El efecto adverso más común informado después del uso de levonorgestrel para AE es un sangrado menstrual más intenso; también puede reportarse spotting.³⁷

*Nota del editor: Spotting es el sangrado del útero que se produce entre períodos, puede ocurrir cada un par de semanas y el flujo puede ser más intenso de lo normal.

La tasa de náuseas y vómitos con levonorgestrel de AE es aproximadamente la mitad que con el método Yuzpe, y no está indicado el uso rutinario de antieméticos. Si se produce vómito dentro de las 3 horas de uso, la dosis debe ser tomada de nuevo.

El uso repetido de levonorgestrel para AE se asocia con los mismos efectos adversos que la primera vez de uso. Una revisión Cochrane del tema no encontró efectos adversos graves en ensayos de uso repetido.³⁸

> Método Yuzpe y métodos que contienen estrógenos

Los efectos adversos más comunes que ocurren durante las primeras 24 a 48 horas de uso de métodos de AE que contienen estrógenos son náuseas (∼50%) y vómitos (∼20%), que parecen no verse afectados por la ingesta de alimentos.^39–41

La severidad e incidencia de las náuseas y los vómitos pueden disminuirse significativamente mediante el uso de un antiemético 1 hora antes de un régimen conteniendo estrógeno.

Los antieméticos son ineficaces si se toman después de que las náuseas ya están presentes.⁴¹ Si el vómito ocurre dentro de las 3 horas de una dosis, la misma debe repetirse. Como con el uso diario de anticonceptivos orales, otros efectos adversos pueden incluir fatiga, sensibilidad en los senos, cefalea, dolor abdominal y mareos.

Se debería notar que los Criterios de Elegibilidad Médica de los CDC indican que los beneficios de las píldoras con estrógeno para AE en general superan los riesgos de uso incluso en adolescentes o mujeres con afecciones de salud, como la enfermedad tromboembólica (es decir, categoría 2).³⁵

> DIU-Cu

El DIU-Cu puede insertarse dentro de los 5 días de la primera relación sexual sin protección como AE. De cualquier manera, los criterios de elegibilidad y los procedimientos de iniciación son los mismos para la inserción del DIU-Cu con o sin emergencia.