Neumonía bacteriémica en niños

La neumonía es una de las causas más comunes de hospitalización en niños en los Estados Unidos.^1–3 Es causada por bacterias, virus, o por infección simultánea con ambos tipos de patógenos. Para las bacterias, los métodos basados en cultivo siguen siendo la forma más común de identificación de patógenos de neumonía.

Las guías nacionales de 2011 para el manejo de la neumonía adquirida de la comunidad (NAC) publicadas por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas (SEIP) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (SEIA) recomiendan obtener hemocultivos en todos los niños hospitalizados con NAC moderada a severa,⁴ aunque la clasificación de enfermedad moderada no estuviera explícitamente definida.

Los beneficios potenciales al obtener resultados de hemocultivos positivos en pacientes con NAC incluyen la posibilidad de un espectro antibiótico estrecho, la predicción de resultados, y el informe de evaluaciones de eficacia de vacunas; pero la productividad y el  impacto de los hemocultivos no han sido estudiados adecuadamente.

En un meta-análisis de estudios más pequeños, los resultados de los hemocultivos rara vez fueron positivos entre niños con NAC.⁵ Además, S. pneumoniae sigue siendo el organismo bacteriano más común en casos de NAC con cultivo positivo,^5–12 y las recomendaciones de tratamiento empírico ya apuntan a este patógeno.

Por otro lado, el aislamiento de contaminantes de hemocultivos es relativamente común y puede conducir a la exposición innecesaria a antibióticos de amplio espectro y a hospitalización prolongada.¹³

Así, aunque es recomendado por las guías de la SEIP y la SEIA para la mayoría de los niños hospitalizados con NAC, existe evidencia clara que demuestra que el uso rutinario de los hemocultivos en todos los niños hospitalizados con neumonía es incierto.^9,12,14 Estudios previos se vieron limitados por la recolección selectiva de cultivos, resultando en una falta de datos de cultivos en un 20% a 65% de los niños enrolados en los estudios de interés.^6-10,12,14

El objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia, los factores de riesgo y los resultados clínicos de la NAC bacteriémica entre niños enrolados en un estudio prospectivo multicéntrico de hospitalizaciones pediátricas por NAC en Estados Unidos, que incluyó la recolección sistemática de hemocultivos. También se examinaron las asociaciones entre hemocultivo positivos, antibióticos empíricos, y modificaciones en la terapia con antibióticos.

> Población de estudio

Se analizaron datos del Estudio de Etiología de la Neumonía en la Comunidad (EENC), un estudio prospectivo, de vigilancia activa de niños < 18 años que fueron hospitalizados con NAC en 3 hospitales infantiles de EE. UU. del 1 de enero de 2010 al 30 de junio de 2012.¹⁵

El análisis de datos se completó en enero del 2018. La junta de revisión institucional de cada hospital y los Centros para Control y Prevención de Enfermedades aprobaron el protocolo del estudio.

Los niños se incluyeron en el estudio si residían en un área de captación predeterminada y eran hospitalizados en uno de los hospitales del estudio con (1) signos o síntomas de infección aguda (ej., fiebre), (2) evidencia de enfermedad respiratoria aguda (ej., tos) y (3) evidencia de neumonía en la radiografía de tórax según lo juzgado por un radiólogo del estudio en cada sitio.

Los niños con una hospitalización reciente (< 7 días para niños inmunocompetentes y < 90 días para niños inmunocomprometidos), con residencia en una institución de cuidado extendido, con tubo de traqueotomía, fibrosis quística, inmunosupresión severa, o con un diagnóstico alternativo claro se excluyeron del estudio.¹⁵

Se recogió información demográfica, de antecedentes médicos y de la enfermedad actual, y se realizaron revisiones de las historias clínicas (historial médico, curso hospitalario, tratamiento antibiótico, resultados clínicos y datos de laboratorio). Se recogieron los niveles de procalcitonina en un subconjunto de pacientes.¹⁶

Los resultados clínicos incluyeron duración de la internación (DI) en días, ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI), y neumonía severa definida por la necesidad de ventilación mecánica invasiva (VMI) y/o shock que requiere medicamentos vasoactivos.

> Definición de bacteriemia

Los hemocultivos fueron rutinariamente recogidos al momento del enrolamiento si no se había realizado previamente. Todos los cultivos con resultados positivos se pusieron a disposición de los equipos clínicos.

Para el presente análisis, se excluyeron los niños sin datos de hemocultivos.

La bacteriemia se definió como el aislamiento de un patógeno por hemocultivo recogido dentro de las 72 horas de la admisión.

Los siguientes organismos, cuando se aislaron, se identificaron como contaminantes en base al consenso de expertos al momento del EENC: Aeroccocus, Alcaligenes faecalis, Bacillus, Citrobacter, estafilococos coagulasa negativos, Corynebacterium, Enterococcus, Micrococcus, Neisseria subflava, Propionibacterium, Stomatococcus, Streptococcus bovis y Veillonella. Los estreptococos viridans más virulentos (Streptococcus anginosus, Streptococcus mitis) fueron considerados como patógenos.

Los estreptococos viridans menos virulentos (Streptococcus salivarius y viridans sin mayor especiación) fueron considerados contaminantes cuando se aislaron concurrentemente con otro patógeno bacteriano. De otra forma, los estreptococos del grupo viridans menos virulentos fueron considerados patógenos.¹⁵

Para los propósitos de este estudio, un miembro de cada institución revisó la historia clínica de cada paciente que cumplía los criterios anteriores para bacteriemia para confirmar que el resultado de cultivo positivo fuera tratado como un verdadero patógeno por el equipo clínico. Los resultados de cultivos positivos no tratados como una verdadera bacteriemia por el equipo clínico también fueron excluidos de los análisis.

> Uso de antibióticos

Los antibióticos empíricos se definieron como los antibióticos iniciados en el departamento de emergencias o en la sala de internación según lo documentado en la historia clínica electrónica del paciente antes de disponer de cualquier dato de los cultivos.

Los antibióticos empíricos fueron clasificados como sigue: cefalosporina (con o sin un macrólido), cefalosporina más vancomicina o clindamicina (con o sin un macrólido), aminopenicilina, otro, y ninguno. Se realizó revisión de la historia clínica de cada paciente con bacteriemia para obtener información adicional sobre el manejo antibiótico en respuesta al resultado positivo del cultivo.

Para estos pacientes, la terapia definitiva se refirió a los antibióticos seleccionados después de obtener datos del cultivo, incluyendo especiación y pruebas de susceptibilidad, y agregados a la historia clínica para que sean vistos por los profesionales clínicos.

> Análisis estadístico

Se compararon las características de los niños con y sin bacteriemia, incluyendo edad, raza y origen étnico, comorbilidades, exposición a antibióticos antes del hemocultivo, temperatura, hallazgos en el examen físico en la presentación (por ejemplo, sibilancias), detección viral concomitante, nivel de procalcitonina, recuento de leucocitos y hallazgos radiográficos.

Para las comparaciones bivariadas entre niños con y sin bacteriemia, se utilizaron pruebas de suma de rangos de Wilcoxon o x². También se calcularon los intervalos de confianza (ICs) del 95% exactos binomiales.

Las asociaciones entre bacteriemia y resultados clínicos se evaluaron utilizando regresión de riesgos proporcionales de Cox por tiempo hasta el alta (equivalente a DI) (una razón de riesgo < 1 indicó que la tasa de alta para pacientes con bacteriemia fue menor en comparación con los pacientes sin bacteriemia en cualquier punto particular de tiempo) y regresión logística para la admisión a la UCI mientras se ajustó por características demográficas, clínicas, de laboratorio y radiográficas.

No hubo muertes intrahospitalarias u otros eventos censurantes. Se utilizó regresión logística de Firth¹⁷ (estimación de probabilidad máxima penalizada) para VMI y/o shock para minimizar el sobreajuste potencial del modelo.

Para explorar la influencia de los patógenos individuales que causan bacteriemia, también se compararon los resultados clínicos entre los niños sin bacteriemia con aquellos con bacteriemia causada por patógenos específicos, incluyendo S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, y un grupo compuesto por todos los patógenos restantes u "otros".

> Población de estudio

De los 2358 niños enrolados en el EENC, 2143 (91%) tenían hemocultivos y fueron incluidos en el análisis. La mediana de tiempo desde el triaje hasta la recolección de los hemocultivos fue de 2,6 horas (rango intercuartílico [RIC]: 1,0–7,3 horas), con 92,5% de los cultivos recogidos dentro de las 24 horas y 96,9% dentro de las 36 horas.

De los 461 niños que requirieron cuidados en la UCI, 429 (93,1%) ingresaron a la UCI dentro del día calendario de presentación y 450 (98%) dentro de los 2 días calendario.

Cincuenta y tres pacientes tuvieron resultados de hemocultivos positivos. Siete (13%) resultados de hemocultivos cumplieron los criterios para patógeno real pero fueron excluidos del estudio porque el equipo clínico no los consideró verdaderos patógenos.

En esos 7 cultivos creció Acinetobacter (n = 1), Moraxella (n = 2), y estreptococos grupo viridans (S. parasanguinis, n = 2 y S. salivarius, n = 2). Se realizó el análisis incluyendo estos patógenos sin diferencias significativas en los resultados, por lo que no se informaron los datos.

Cuarenta y seis (2,2%, IC 95%: 1,6%-2,9%) niños tuvieron bacteriemia tratada como verdaderos patógenos por el médico a cargo de estos pacientes.

Los patógenos más comunes fueron S. pneumoniae (n = 21, 46%), S. aureus (n = 6, 13%) y S. pyogenes (n = 4, 9%). Otros patógenos incluyeron estreptococos del grupo viridans (n = 8, 17%); estreptococos grupo B, C o G (n = 2, 4%); Haemophilus influenzae (n = 1, 2%); Fusobacterium (n = 2, 4%); tanto S. pneumoniae como H. influenzae (n = 1, 2%); y ambos estreptococos del grupo viridans y Moraxella (n = 1, 2%).

La prevalencia de bacteriemia fue similar entre los niños con uso ambulatorio previo de antibióticos (2,2%, IC: 1,3% –3,9%) y aquellos sin antibióticos (2,2%, IC: 1,5% –3,0%).

Sin embargo, los pacientes que no recibieron antibióticos en internación antes del cultivo tuvieron una mayor prevalencia de bacteriemia que los que lo hicieron (2,6%, IC: 1,8% –3,4% vs. 0,82%, IC: 0,2% –2,1%; P = 0,021). Los pacientes ingresados en la UCI (4,3%, IC: 2,8% - 6,6%) y aquellos con derrame pleural (8,4%, IC: 5,6% –12,4%) también tuvieron una mayor prevalencia de bacteriemia.

El número necesario para testear un aislamiento positivo fue de 24 entre los niños ingresados en la UCI, de 12 para niños con derrame paraneumónico, y de 91 para niños sin admisión a la UCI o derrame.

Entre 1501 niños con datos de vacunas disponibles, 90% de ellos sin bacteriemia y 100% con bacteriemia habían recibido al menos 3 dosis de la vacuna conjugada neumocóccica.

> Factores asociados con bacteriemia

Los niños con bacteriemia fueron significativamente más propensos a ser del sexo masculino, tener una mayor relación P/F (PaO_2/FIO₂), tener un derrame paraneumónico o un procedimiento de drenaje pleural, y tener sangre recolectada antes de los antibióticos en internación, pero significativamente menos tendientes a tener sibilancias o tiraje.

Entre un subconjunto de 502 niños con procalcitonina obtenida al momento del enrolamiento, el nivel de procalcitonina fue significativamente mayor en niños con bacteriemia.

Otras características, incluyendo el inicio de antibióticos ambulatorios antes de la hospitalización y la detección viral concomitante, no fueron significativamente diferentes entre los 2 grupos.

> Resultados clínicos

Los niños bacteriémicos tuvieron una mediana de DI de 5,8 días en comparación con 2,8 días en niños sin bacteriemia (razón de riesgo ajustada: 0,79; IC: 0,73-0,86).