Síndrome de vómitos cíclicos

El síndrome de vómitos cíclicos (SVC) fue descrito por primera vez en 1882 por Samuel Gee en los informes del Hospital de San Bartolomé.^1,2

Se caracteriza por ataques agudos de vómitos que ocurren esporádicamente o regularmente, y duran horas o días, y requiere visitas repetidas al departamento de emergencias (DE) y hospitalizaciones.^3-5

El inicio del vómito generalmente ocurre a la misma hora del día, a menudo temprano en la mañana o tarde en la noche. Los episodios recurrentes de vómitos son seguidos por períodos de intervalo sin síntomas que duran semanas o meses.⁴

Debido a que los síntomas de SVC son comunes a una gran cantidad de otras enfermedades, es una enfermedad generalmente mal reconocida y subdiagnosticada. El diagnóstico de SVC en adultos y niños en el DE es particularmente pobre a pesar de la gran dependencia de estas poblaciones de pacientes de los servicios de atención aguda.⁶

La fisiopatología del SVC es en gran parte desconocida, pero se postula que es de origen multifactorial. Se cree que involucra vías aberrantes cerebro-intestino que conducen a migraña, anormalidades mitocondriales, anormalidades de los canales de calcio e hiperactividad del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal.^5,7

La prevalencia máxima de SVC ocurre entre los 2 y 7 años de edad, pero el trastorno puede persistir en la vida adulta.⁴ Aunque el SVC pediátrico no es una enfermedad altamente prevalente, afecta hasta 1,9%-2,3% de la población pediátrica, ocupa 15 % del tiempo de los niños y pierden una media de 20 días de escuela cada año.^2,8

Además, el costo promedio de visitas al DE, hospitalizaciones, pruebas de diagnóstico y el trabajo perdido asciende a $ 17 035 por año por niño con SVC.³

Hasta la fecha, no se han realizado ensayos controlados sobre el manejo del SVC pediátrico en el entorno de cuidados agudos, ni existen protocolos estandarizados basados ??en evidencia. Como resultado, gran parte de los protocolos de tratamiento disponibles se basan en evidencia empírica y opinión experta.

Esta revisión sistemática tiene como objetivo sintetizar toda la evidencia disponible sobre las intervenciones farmacológicas agudas utilizadas en el manejo del SVC pediátrico. Además, sirve para informar la calidad y las posibles actualizaciones de los protocolos de tratamiento actual, así como la necesidad de futuros ensayos clínicos controlados.

Los primeros criterios de diagnóstico para SVC se crearon en 1994, y los criterios de Roma IV más recientes para trastornos gastrointestinales funcionales se publicaron 22 años más adelante en 2016.² Antes de la publicación de los criterios de Roma IV, la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (NASPGHAN en inglés) publicó su criterios de diagnóstico propios³: al menos 5 ataques en cualquier intervalo, o un mínimo de 3 ataques durante un período de 6 meses; ataques episódicos de náuseas y vómitos intensos que duran de 1 hora a 10 días y con una separación de al menos 1 semana; patrón estereotípico y síntomas en el paciente individual; vómitos durante los ataques ocurren al menos 4 veces por hora durante al menos 1 hora; y volver a la salud basal entre los episodios.

Diferente a los criterios de NASPGHAN, los criterios de Roma IV preservaron de Roma III el criterio de solo "al menos 2 ataques en cualquier intervalo", manteniendo que el diagnóstico temprano es importante. Roma IV también omite "náuseas" como criterio porque es difícil para los niños comunicar el síntoma.⁴

Hay 4 fases reconocidas en la literatura de SVC que sufre un paciente durante un episodio de vómitos cíclicos. Se aplica un manejo diferente según la fase del paciente en la presentación, con el objetivo último de mejorar la calidad de vida en cada fase.^9,10

Esta revisión sistemática se centra específicamente en las terapias abortivas y de rescate dirigidas a las fases prodrómicas y de vómitos del SVC, que se pueden prescribir en un entorno de atención aguda como el DE pediátrico. ⁶

1. Fase interepisódica

Durante la fase interepisódica, el paciente está libre de síntomas de SVC y se maneja con terapias profilácticas diarias para prevenir ataques o disminuir su número. Las intervenciones farmacológicas profilácticas comunes incluyen propranolol, ciproheptadina y pizotifeno con antihistamínicos y acciones antagonistas del receptor 5-HT₂, y el antidepresivo tricíclico amitriptilina.

2. Fase prodrómica

La fase prodrómica puede durar de minutos a horas, y presagia la aparición de vómitos a través de síntomas como náuseas extremas, dolor abdominal, letargo, palidez y anorexia. Esta fase se maneja con terapias abortivas tales como antieméticos, agentes antimigrañosos y sedantes en un esfuerzo para prevenir un ataque de vómitos incipiente.

3. Fase de vómitos

La fase de vómitos implica vómitos y arcadas cada 5-10 minutos, y estos episodios pueden durar de 1 a 3 días. Esta la fase se maneja con terapias de rescate como antieméticos y sedantes para detener el ataque de vómitos y romper el ciclo de vómitos cíclicos. La fluidoterapia intravenosa es un complemento crítico a los antieméticos y sedantes en esta fase para la hidratación y corrección de la acidosis metabólica y el desequilibrio electrolítico.

4. Fase de recuperación

La fase de recuperación marca el final de 1 ciclo de vómitos cíclicos, durante el cual el paciente a menudo se fatiga. Se recomiendan líquidos intravenosos y descanso para evitar recaídas.

La búsqueda bibliográfica incluyó todas las revisiones, estudios de casos, series de casos, estudios de casos y controles, cohortes retrospectivas, cohortes prospectivas, ensayos controlados aleatorios en inglés, francés, español y chino sobre el tema de los medicamentos de cuidados agudos para el SVC pediátrico.

Los estudios se excluyeron si la muestra del estudio incluía personas mayores de 18 años o si el estudio solo se centraba en la profilaxis y en la atención continua.

Hubo 529 estudios extraídos de MEDLINE a través de Pubmed, Embase a través de OVID, CINAHL a través de EBSCO y Cochrane Controlled Trials Registry (todos los artículos publicados hasta febrero de 2018) mediante búsquedas de palabras clave que consisten en variaciones en "síndrome de vómitos cíclicos" y "pediátrico". Se realizaron búsquedas manuales en las referencias de los estudios recuperados para encontrar estudios adicionales.

Dos revisores examinaron de forma independiente los títulos y resúmenes y juzgaron los artículos para ser excluidos o sometidos a revisión de artículos de texto completo de acuerdo con la inclusión predeterminada y criterios de exclusión.

El artículo de texto completo se obtuvo si fue considerado elegible por al menos 1 revisor. Los artículos de texto completo luego fueron seleccionados para ser incluidos o excluidos, por 2 revisores independientes, y el consenso para la inclusión fue alcanzado por discusión.

Se extrajeron los datos cuantitativos con tamaños de muestra y edad de inicio agrupados para cada intervención farmacológica.

Los pacientes fueron estratificados en 3 categorías de tasa de respuesta (100%, > 50% - <100%, <50%) para todos los estudios que contengan datos cuantitativos. La estratificación se basó en los resultados informados por cada estudio.

Se calculó el porcentaje de pacientes en cada categoría. Se extrajeron recomendaciones clínicas cualitativas y se resumieron como opinión experta y evidencia anecdótica. Debido a la falta de ensayos controlados sobre el manejo del SVC pediátrico en el entorno de cuidados agudos, no se pudo realizar análisis estadístico.

Se evaluó el nivel de evidencia de los estudios cuantitativos basado en la jerarquía de diseño de investigación establecida por la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de EE. UU. El nivel I, el nivel más alto de la jerarquía, indica evidencia de ensayos controlados aleatorios y el nivel III, el nivel más bajo de la jerarquía, indica opiniones de expertos clínicos basadas en la experiencia o los informes de casos.¹¹

El nivel II se subdivide numéricamente en los niveles 1-3. Todos los estudios evaluados en esta revisión sistemática recibieron una calificación de II-3, que indica evidencia obtenida de resultados dramáticos en experimentos no controlados.

Se evaluó la calidad del estudio para estudios cuantitativos utilizando como guía la lista de verificación de evaluación de calidad para estudios de series de casos desarrollados por el Instituto de Economía de la Salud.¹²

La Lista de Verificación se compone de 20 elementos de evaluación del estudio incluyendo objetivo, diseño, población, intervención y cointervención, medición de resultados, análisis estadístico, resultados y conclusiones, e intereses y fuentes de financiación. Sin embargo, la lista de verificación no fue desarrollada con un sistema de puntuación.¹³

A los efectos de esta revisión sistemática, se diseñó un sistema de puntuación a priori basado en las recomendaciones del documento de metodología del Instituto de Economía de la Salud.

Dependiendo del número de ítems cumplidos de la lista de verificación, los estudios se puntuaron según los criterios determinados como pobres (<50% de respuestas sí, y / o >50% de respuestas no), razonables (> 50% de respuestas sí, y / o <50% respuestas no), y bueno (> 70% respuestas sí).

No hay ensayos controlados sobre intervenciones farmacológicas para el tratamiento del SVC en el entorno de atención aguda hasta la fecha.

Seis estudios de un solo brazo se consideraron elegibles para extracción de datos cuantitativos, incluyendo 2 ensayos abiertos, ^14,15 1 serie de casos prospectivos, ¹⁶ y 3 series de casos retrospectivos ^17-19.

En 2 de los estudios incluidos, los datos de interés de manejo de SVC solo se incluyeron como información adicional del paciente pero no como resultado primario o secundario.^16,17 De las 7 intervenciones farmacológicas para las que existen datos cuantitativos, el ondansetrón tenía el mayor tamaño de muestra (n=97), con 59% -66% de pacientes experimentando al menos un 50% de disminución en la duración del vómito o frecuencia durante la fase de vómitos.