En un único centro asistencial | 11 NOV 19

Trasplante de hígado con donante vivo versus cadavérico

Comparación de los resultados realizados en un centro asistencia de referencia, durante un período de 10 años, por un único equipo quirúrgico.
Autor/a: Humar A, Ganesh S, Jorgensen D, Tevar A, Ganoza A, Molinari M, Hughes C Ann Surg 2019; 270(3): 444-451
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

El mayor desafío que enfrenta en la actualidad el trasplante hepático es el simple hecho de que no hay hígados suficientes para todos los potenciales pacientes que podrían beneficiarse con un trasplante. Actualmente, hay > 14.000 personas esperando por un trasplante hepático en los EEUU y, aun así, sólo 8.000 trasplantes son realizados anualmente [1].

Esencialmente, hay 3 consecuencias principales para los individuos en esa lista de espera y la necesidad de racionar y distribuir equitativamente un recurso escaso, llamado el hígado de un donante cadavérico.

Los mismos son: aproximadamente un 20% a 25% de mortalidad en la lista de espera; un período de tiempo frecuentemente prolongado en la lista de espera resulta en una progresión de la enfermedad y un estado general de debilidad antes de que el trasplante sea efectuado; y la imposibilidad de colocar a cada individuo que podría beneficiarse potencialmente con un trasplante hepático en esa lista de espera, sino más bien limitándolo a los individuos con los mejores resultados que califican para un órgano de donante cadavérico.

Un trasplante hepático con donante vivo (THDV) representa una potencial solución para todas esas 3 cuestiones, ofreciendo varias ventajas sobre los trasplantes hepáticos con donante cadavérico (THDC).

Éstas incluyen la posibilidad de un descenso significativo del riesgo de mortalidad en la lista de espera, y la posibilidad de trasplantar a un individuo antes de que se vuelva críticamente enfermo, como es indicado por el puntaje elevado del Model for End-stage Liver Disease (MELD).

A pesar de esas ventajas, el THDV permanece significativamente subutilizado en los EEUU. Actualmente, comprende < 5% del número total de trasplantes realizados en ese país. El THDV en adultos comenzó en los EEUU a finales de la década de 1990 y alcanzó su pico en 2001. Los números disminuyeron sustancialmente después de eso y permanecieron estancados por varios años hasta recientemente, cuando comenzaron nuevamente a incrementarse [2].

En 2018, 401 THDV fueron realizados en los EEUU – un aumento en comparación con años anteriores – pero aun sustancialmente bajo comparado con muchos otros lugares en el mundo. Los lugares en donde los trasplantes con donante cadavérico han permanecido relativamente subdesarrollados (incluyendo el Lejano Oriente, India, y el Medio Este), superan a los EEUU en el THDV [3,4].

Probablemente hay varias razones por la que los EEUU han quedado rezagados con respecto al THDV, incluyendo la disponibilidad de donantes cadavéricos, preocupaciones relacionadas con la morbilidad y mortalidad del donante [5], y reportes tempranos mostrando resultados inferiores [6].

No obstante, actualmente ha habido varios análisis de centros únicos [7,8], análisis de datos nacionales [9] y análisis multicéntricos [10], que han demostrado todos ellos resultados superiores con el THDV versus THDC, especialmente más allá de una cierta curva de aprendizaje para el centro asistencial [11].

A pesar de ello, muy pocos centros han abrazado el procedimiento, y continúa siendo utilizado sólo en unos pocos programas, frecuentemente en situaciones seleccionadas, principalmente en pacientes con enfermedad menos grave.

El Centro Médico de la Universidad de Pittsburg ha tenido una larga historia con el trasplante hepático y ha adoptado los programas de THDV en pacientes adultos y pediátricos en una etapa temprana. El THDV abarca en la actualidad más de la mitad de los trasplantes que se llevan a cabo en ese centro asistencial, con una aplicación amplia para todas las categorías de pacientes, incluyendo a aquellos con enfermedad grave.

El propósito de este estudio fue efectuar una comparación detallada de los resultados entre los THDV y THDC realizados en ese centro durante un período de 10 años, por un único equipo quirúrgico.

El objetivo fue observar no sólo los resultados de sobrevida, sino también otros objetivos finales importantes, tales como complicaciones, costos, y utilización de recursos, para determinar en dónde estaban las ventajas verdaderas del THDV.

También se realizaron análisis de subgrupos para aquellos con riesgo alto, tales como puntaje MELD alto, re-trasplantes, y receptores añosos (pacientes a los que típicamente no se les ofrece el THDV), para determinar si se justificaba una aplicación más amplia del procedimiento.

Métodos

Diseño del estudio

En este estudio retrospectivo, los autores revisaron los registros de todos los trasplantes de hígado realizados en el Centro Médico de la Universidad de Pittsburg, desde marzo de 2009 hasta febrero de 2019, en receptores adultos. Se eligió ese marco de tiempo porque representa los casos efectuados por un equipo quirúrgico constante.

Se excluyeron de este análisis los pacientes que recibieron un trasplante multivisceral o combinado hígado/riñón. Todos los otros pacientes, incluidos los re-trasplantes, insuficiencia hepática fulminante, y aquellos con puntaje MELD alto, fueron incluidos en el análisis. Hubo un total de 837 trasplantes, 245 (29,3%) con donante vivo (DV) y 592 (70,7%) con donante cadavérico (DC).

Técnica quirúrgica

Se incluyó una breve descripción de los procedimientos quirúrgicos. La técnica quirúrgica para los THDC está bien documentada y fue realizada de manera estándar, con preservación de la vena cava inferior del receptor y uso de una derivación portal sobre una base de casos individuales.

Todos los THDV involucraron ya sea una hepatectomía del lóbulo derecho del donante (segmentos V, VI, VII y VIII) con preservación habitual de la vena hepática media en el donante, y reconstrucción del importante flujo de salida del segmento V u VIII en el receptor, o una hepatectomía del lóbulo izquierdo en el donante (segmentos I, II, III y IV).

Todas las operaciones de los receptores en los THDV fueron efectuadas con una derivación portal y se realizaron procedimientos de modulación para lograr el flujo y la presión portal dentro de un rango específico.

Inmunosupresión

La inmunosupresión fue similar en todos los receptores. Se utilizaron 500 mg de metilprednisolona en bolo intraoperatoriamente después de la reperfusión. Post trasplante, los receptores comenzaron con un triple régimen inmunosupresivo consistente en tacrolimus, mofetil microfenolato (MMF), y prednisona, aunque en la gran mayoría, los esteroides fueron discontinuados después de una semana.

En los receptores con disfunción renal temprana, el tacrolimus fue retardado por 1 a 2 semanas; además, se utilizaron dos dosis del inhibidor interleucina-2R. El MMF fue suspendido generalmente entre los 6 y los 12 meses posteriores al trasplante. Todos los episodios de rechazo fueron comprobados con biopsia y tratados inicialmente con un bolo de esteroides.

Características del paciente y variables de resultado

Se analizó un rango completo de las características de los donantes y los receptores en relación con los resultados en los pacientes. De manera resumida, los factores en los receptores incluyeron: edad, sexo, raza, índice de masa corporal (IMC) y número de trasplantes (esto es, trasplante primario o re-trasplante). Los factores en los donantes incluyeron: edad, altura, peso e IMC.

Las variables analizadas de resultados incluyeron: sobrevida global del paciente y del injerto, tasas de complicaciones quirúrgicas (vascular y biliar) y tasa de recuperación postoperatoria. Se efectuó un análisis financiero detallado sobre un subgrupo de todos los pacientes intervenidos en 1 año calendario (2017), relacionado con los datos sobre costos hospitalarios y datos sobre la utilización de los recursos ambulatorios hospitalarios, tales como radiología, sala de guardia, y procedimientos invasivos ambulatorios.

Métodos estadísticos

Las características y los resultados de los receptores de THDV fueron comparados con los receptores de THDC. Las variables continuas fueron reportadas por estimaciones de tendencia central (media o mediana) y propagación (desvío estándar y rango intercuartil), mientras que se utilizaron frecuencias y porcentajes para los datos categóricos.

Las pruebas de t, chi-cuadrado, exacta de Fisher y Kruskal-Wallis, fueron usadas para describir las estadísticas resumidas. Los métodos de Kaplan-Meier fueron empleados para estimar la sobrevida del injerto y las funciones de sobrevida del paciente en los primeros 36 meses post-trasplante.

Las pruebas de log-rank fueron utilizadas para las diferencias significativas en la sobrevida. Los valores de P< 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos en todos los análisis. Todos los análisis estadísticos fueron realizados con el programa SAS, versión 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC).

Resultados

> Características de los receptores de THDV y de THDC

Se incluyó un total de 837 pacientes sólo con trasplante de hígado en el análisis, siendo THDV aproximadamente el 30% (n = 245) y THDC los restantes (n = 592). La mediana para la duración del seguimiento alejado fue más corta en los receptores de THDV vs THDC (33,5 vs 53,8 meses; P< 0,01).

Eso se relacionó con el hecho de que aunque el volumen de THDC tuvo una lenta declinación en el centro asistencial de los autores durante los últimos 10 años, el número de THDV ha aumentado constantemente, especialmente en los últimos 3 años.

Existieron algunas diferencias clave entre los receptores de THDV y de THDC en los datos demográficos. La más aparente es que los receptores de THDC tuvieron un puntaje MELD significativamente más alto en el trasplante, tanto en la lista como el calculado.

Los receptores de THDC tuvieron un puntaje MELD calculado medio de  22 versus 16 para los receptores de THDV (P< 0,01), y el 34,6% de los receptores de THDC tuvieron un puntaje MELD ≥ 25, versus 7,0% de los receptores de THDV (P< 0,01).

Otra diferencia notable fue que una proporción significativamente mayor de pacientes con THDC tenía un cáncer hepatocelular (CHC) subyacente (36% vs 22%; P< 0,01), probablemente porque los pacientes con CHC habían recibido previamente un lote de prioridad en la lista de espera para DC, permitiendo que una mayor cantidad recibiera un trasplante de ese tipo.

Los datos demográficos en los donantes difirieron también, dado que los donantes para THDV fueron preseleccionados por estar en buen estado de salud. Los donantes de THDV vs THDC fueron más jóvenes (37 vs 44 años; P< 0,01) y tuvieron menor probabilidad de ser obesos (IMC medio 28,6 vs 27,8 kg/m2; P = 0,10). La mayoría de los donantes (92%) fueron donantes de lóbulo hepático derecho, mientras que los donantes de lóbulo izquierdo comprendieron el resto (8%).

> Sobrevida del paciente y del injerto y otros resultados

La sobrevida global de los pacientes con THDV tuvo una ventaja de cerca del 5% sobre el THDC. A los 3 años post-trasplante, la sobrevida de los pacientes con THDV fue del 86%, versus el 80% en los pacientes con THDC (P = 0,03).

Los receptores de THDV parecieron también tener un curso postoperatorio más suave, demostrado por una menor probabilidad de necesitar sangre o productos derivados intraoperatorios (sin transfusión en 48% para los THDV vs 22% para los THDC; P = 0,01), una menor duración de la estadía hospitalaria (mediana de 11 vs 13 días; P = 0,03), y una menor probabilidad de necesitar diálisis temprana post-trasplante (1,6% vs 7,4%; P< 0,01).

> Resultados en los DV

Los resultados en los DV fueron rastreados cuidadosamente y el seguimiento fue mantenido para todos los donantes por al menos 2 años después del proceso de donación, ya sea directamente con visitas clínicas, o remotamente a través de su médico local. No hubo casos de muerte de donante o de insuficiencia hepática con requerimiento de trasplante.

La tasa global de complicaciones fue de 19,5%, siendo las complicaciones mayores (definidas como cualquiera que requiriera una reoperación o una intervención invasiva) responsables por el 8,8%. La tasa general de reoperación fue de 6,2%, siendo 2,7% tempranas (< 3 meses) y 3,5% tardías (> 3 meses).

Las causas de la relaparotomía temprana incluyeron sangrado, perforación intestinal y obstrucción intestinal. Casi todas las reoperaciones tardías fueron por la formación de una eventración.

Las complicaciones médicas incluyeron trombosis venosa profunda y/o embolia pulmonar, infecciones del tracto urinario, infecciones de la herida, neumonía, fiebre de origen desconocido, colitis por Clostridium difficile, y lesión nerviosa braquial/radial. La mediana de la duración de la estadía hospitalaria para los donantes fue de 5,8 días.

> Complicaciones quirúrgicas en los receptores

Las complicaciones quirúrgicas también fueron seguidas cuidadosamente en todos los receptores y, globalmente, el THDV no se asoció con una incidencia más alta de complicaciones técnicas o quirúrgicas. La tasa de reoperación a los 3 meses post-trasplante fue casi idéntica entre los dos grupos (28,6% vs 27,2%, P =0,69).

La incidencia de complicaciones vasculares, más notablemente la trombosis de la arteria hepática (TAH) y la trombosis de la vena porta, no fueron significativamente diferentes entre los 2 grupos.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

CONTENIDOS RELACIONADOS
AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024