Pancreatitis biliar

La decisión de cuándo operar es una de las más difíciles en cirugía. Esto es especialmente desafiante cuando un paciente presenta significativas comorbilidades, incrementando su probabilidad de un mal resultado postoperatorio y, potencialmente, de una muerte temprana.

No obstante, los datos sugieren que aún en casos en donde los pacientes están cerca del final de sus vidas, la cirugía es todavía común. Un estudio mostró que cerca de un cuarto de los beneficiarios de Medicare fue sometido a un procedimiento quirúrgico en los últimos 3 meses de su vida, y que ~10% tuvieron un procedimiento quirúrgico durante la última semana de vida [1].

El riesgo de mortalidad es un factor que muchos cirujanos incorporan en su decisión de ofrecer una operación, pero probablemente cada cirujano tiene su propio umbral y nivel de aversión para el riesgo [2]. A pesar de una variabilidad significativa, la mayoría de los cirujanos encontrará un escenario clínico, en donde sienta que la probabilidad de mejorar exitosamente la vida de un paciente sea vastamente superada por el riesgo de una morbilidad o mortalidad significativa.

El concepto de futilidad es un tópico increíblemente controversial en cirugía. Incluso la definición de futilidad en cirugía ha sido ampliamente debatida. Muchos han propuestos marcos de trabajo, incluyendo el concepto de futilidad fisiológica (una falta completa de beneficio), de éxito extremadamente raro (no se ha tenido éxito en los últimos 100 casos similares), y de futilidad cualitativa ((incluso si se salvan vidas, el resultado sería un estado funcional inaceptable) [3,4].

Aunque definir prospectivamente la futilidad puede ser difícil, para obtener una idea de la práctica real, los autores apuntaron a mirar retrospectivamente cuándo y cuán a menudo los cirujanos operan sobre pacientes con un riesgo extremo y con qué frecuencia esos casos terminan en una muerte temprana.

Con el beneficio de la retrospectiva, esperan obtener una perspectiva de las operaciones que finalmente no contribuyeron significativamente a la vida de quienes las recibieron.

> Origen de los datos

El National Surgical Quality Improvemen tProgram (NSQIP) fue utilizado para este estudio. El NSQIP está compilado por el American College of Surgeons (ACS) y es un programa multi-institucional que recolecta una base de datos sobre resultados quirúrgicos compilados por revisores expertos. Se basa en revisiones en profundidad de las historias clínicas, que reúnen información clínica, en lugar de depender de los reclamos de los seguros. Además de los datos demográficos del paciente y de la operación efectuada, el NSQIP también brinda información detallada sobre las comorbilidades y estado funcional del paciente.

> Población del estudio

La base de datos del NSQIP fue consultada entre 2007 y 2015 para los pacientes ≥ 18 años que fueron sometidos a 1 de 5 procedimientos gravosos de cirugía general (gravoso fue definido previamente por una combinación de frecuencia de la operación y riesgo de mortalidad y morbilidad) [5]. Esos 5 procedimientos incluyeron: colectomía, resección de intestino delgado, control de una úlcera sangrante, lisis de adherencias, y laparotomía exploradora.

Las operaciones fueron seleccionadas sólo para las cirugías de emergencia, en donde la toma de decisión de operar probablemente se hizo rápidamente, siendo diferente de las decisiones que se toman con tiempo para una discusión continuada con el paciente y la familia. “Operación de emergencia” es una variable dentro del NSQIP y está definida como una operación “realizada dentro de un corto intervalo de tiempo entre el diagnóstico del paciente y el comienzo de la sintomatología preoperatoria relatada”.

Eso implica que el bienestar del paciente y el resultado están potencialmente amenazados por un retardo innecesario, y que el estatus del paciente podría deteriorarse de manera rápida o impredecible [6].

> Definición de riesgo extremo

Para ayudar con la toma de decisión, el ACS ha creado un calculador de riesgo que estima un riesgo de mortalidad único para cada paciente, basado sobre sus factores específicos de comorbilidad y la operación a la que es sometido [7].

El NSQIP brinda esa variable del riesgo estimado de mortalidad para cada paciente en su base de datos. Esa variable es una estimación entre 0% y 100% del riesgo de muerte relacionado con el procedimiento en ese paciente específico, dentro de los 30 días. Los cálculos de riesgo son derivados anualmente de una regresión logística de todos los pacientes de cirugía general en la base de datos [6].

Los autores de este trabajo buscaron encontrar una población en la que era más probable que la operación terminara en muerte que lo contrario.

Para los propósitos del estudio, se definió a los pacientes como de riesgo extremo si la mortalidad estimada era ≥ 75%. No existe una definición estándar del riesgo extremo, y ese porcentaje fue definido después de discusiones informales y encuestas a los cirujanos de la institución, sobre qué umbral de riesgo de mortalidad considerarían generalmente demasiado arriesgado para ofrecer una operación.

> Definición de atención fútil

Para los propósitos de este estudio, se definió una operación fútil como aquella en la que el paciente tenía un riesgo extremo (> 75% de mortalidad) y que falleció dentro de las 48 horas de su operación. Aunque el calculador del NSQIP se basa en el riesgo de mortalidad a 30 días, el resultado de interés principal de los autores fue la mortalidad dentro de las 48 horas. La muerte dentro de las 48 horas fue utilizada por varias razones.

Por un lado, dentro de las 48 horas, la muerte puede ser atribuible a la propia operación. En segundo lugar, aún si no estuvo relacionada directamente con la operación, la muerte dentro de ese lapso, sugiere que esa vida no se prolongó significativamente y que la cirugía no mejoró significativamente el curso clínico del paciente.

Eso también sugiere que un supuesto intento de una operación para salvar una vida no tuvo éxito. Finalmente, cuando se evaluó el tiempo desde la cirugía hasta la muerte en el grupo con riesgo extremo, se notó que un gran porcentaje de las muertes ocurrió dentro de las 48 horas, haciendo de esa una población de alto rendimiento.

Adicionalmente, aun si un paciente sobrevive a la operación inicial, la morbilidad puede ser un resultado debilitante entre los pacientes con riesgo extremo. Por lo tanto, la morbilidad y el destino al egreso fueron examinados como resultados secundarios.

La morbilidad fue definida como teniendo alguna complicación postoperatoria; las complicaciones fueron clasificadas como infecciones de la herida, respiratorias, tromboembólicas, renales, neurológicas, cardíacas y hemorrágicas.

Los destinos al egreso fueron categorizados como: muerte durante la estadía hospitalaria,  retorno al hogar, retorno a un centro asistencial para atención a largo plazo, y egreso a un centro de rehabilitación, atención aguda, o con enfermería especializada. El destino al egreso es conocido sólo para los pacientes desde 2011 en adelante.

> Consideraciones estadísticas

Se realizaron análisis descriptivos para comprender mejor la población de pacientes con riesgo extremo que recibía operaciones. Todas las comparaciones categóricas se efectuaron utilizando c²,los análisis y variables continuas usando la prueba t de Student.

La regresión logística multivariable fue empleada para determinar qué factores demográficos y clínicos estuvieron más fuertemente asociados con haber recibido una atención fútil. Todos los análisis fueron efectuados usando el programa SAS (SAS Institute, Cary, NC, versión 9.4). Este estudio fue considerado como exceptuado de revisión completa del Institutional Review Board, por el Human Investigations Committee institucional.

> Demografía de la cohorte

Hubo un total de 94.350 pacientes que fueron sometidos a 1 de las 5 operaciones de emergencia de interés, entre 2007 y 2015. La operación más común fue la colectomía parcial (49,3%), seguida por la lisis de adherencias (20,5%) y la resección del intestino delgado (12,9%).

Globalmente, la población fue predominantemente femenina (54,4%), blanca (64,1%), y con un estado funcional preoperatorio independiente (81,6%). El riesgo promedio de mortalidad para la población fue de 13,4%, con un rango entre< 0,1% y 98,9%.

> Datos demográficos de los pacientes con riesgo extremo

Entre la cohorte, el 1,9% (N = 1.794) fue de riesgo extremo, con un riesgo preoperatorio de mortalidad ≥ 75%. El promedio calculado del riesgo de mortalidad dentro de los 30 días para ese grupo fue del 82,9% (desvío estándar [DE]: 5,5).

El grupo sin riesgo extremo tuvo una probabilidad calculada de mortalidad en promedio del 12,1% (DE: 16,6). Comparados con el resto de la población, los pacientes con riesgo extremo tuvieron una probabilidad mayor de ser hombres (51,9% vs 45,4% para aquellos sin riesgo extremo; P< 0,01), > 80 años (31,1% vs 16,0% para aquellos sin riesgo extremo; P< 0,01), y de tener un estatus funcional totalmente dependiente (52,0% vs 6,4%para aquellos sin riesgo extremo; P< 0,01).

En particular, los pacientes con riesgo extremo tuvieron una probabilidad mayor de tener insuficiencia cardíaca congestiva (21,6% vs 3,1%; P< 0,01), de estar en diálisis (24,1% vs 3,5%; P< 0,01), y de tener enfermedad pulmonar obstructiva crónica (33,3% vs 10,2%; P< 0,01).