Hemitiroidectomía para el cáncer de tiroides

El cáncer de tiroides es la enfermedad maligna endócrina más común en todo el mundo y su incidencia en los EEUU se ha casi triplicado desde 1974 hasta 2013 [1]. Afortunadamente, la mayoría de los cánceres de tiroides son bien diferenciados, carcinomas tiroideos papilares (CTP), y son predominantemente cánceres indolentes que típicamente curan con la resección quirúrgica. Los CTP constituyen la abrumadora mayoría de los cánceres tiroideos diferenciados (CTD).

Los pacientes con esos tumores tienen una excelente sobrevida a 5 y 10 años [1,2]. Como resultado de ello, la American Thyroid Association (ATA) ha publicado recientemente nuevas guías de tratamiento abogando por menos pruebas diagnósticas en pacientes con nódulos tiroideos, y operaciones menos extensas para los pacientes con CTD de bajo riesgo [3,4].

Las guías ATA más recientes, consideradas como el gold standard para el manejo del cáncer tiroideo en los EEUU, fueron publicadas en línea en octubre de 2015 [4]. Las nuevas guías hacen varios cambios en relación con la edición de 2009.

Muchos de esos cambios están enfocados en reducir el tratamiento quirúrgico para los pacientes con CTD de bajo riesgo, reconociendo que las resecciones tiroideas más extendidas no mejoran la sobrevida global ni la específica para la enfermedad en esos pacientes [4,5].

Uno de los cambios más importantes en la edición de 2015 de las guías fue equiparar la hemitiroidectomía (HT) con la tiroidectomía total (TT) para los pacientes con CTD intratiroideo, de 1 a 4 cm de tamaño. Esa recomendación se basó primariamente en varios estudios grandes retrospectivos que demostraron una sobrevida global no inferior para los pacientes con CTD con neoplasias de bajo riesgo, que fueron sometidos a HT, comparado con aquellos que recibieron una TT.

Tal vez lo más notable entre esos estudios fue lo realizado por Adam y col. [6], quienes analizaron datos de 61.775 pacientes en la National Cancer Database, entre 1998 y 2006, y mostraron la ausencia de ventaja en la sobrevida para los pacientes con bajo riesgo sometidos a HT versus TT.

Esa recomendación, no obstante, ha sido puesta en controversia, en parte debido a la preocupación de que puede haber un riesgo aumentado de recidiva para los pacientes con CTD sometidos a HT, o a la necesidad futura de completar la tiroidectomía [3,7,8].

Como resultado de ello, no queda claro en qué grado han cambiado las prácticas a nivel nacional en respuesta a la actualización de las guías. De hecho, algunos han expresado preocupación de que las guías puedan no ser seguidas ampliamente [9].

Los autores de este trabajo hipotetizaron que, después de la liberación de las guías ATA 2015, los cirujanos podrían realizar cada vez más HT para los cánceres tiroideos de bajo riesgo, a pesar de la controversia. Para examinar esas tendencias a escala nacional, consultaron la base de datos del National Surgery Quality Improvement Program (NSQIP). El NSQIP es una base grande de datos, ajustada por riesgo, validada nacionalmente, de hospitales principalmente estadounidenses, que recolecta datos del paciente, hospital y cirujano de cada institución participante, en un esquema rotativo de 8 días.

Representa un muestreo amplio de hospitales que participan voluntariamente, e incluye datos extraídos directamente de los registros médicos de los pacientes en las instituciones individuales, en lugar de apoyarse en los datos de los reclamos del seguro, que pueden ser incompletos o incorrectos [10]. Aunque no está diseñado para ser ampliamente representativo de las tendencias quirúrgicas en los EEUU, el NSQIP representa en la actualidad más de 1 millón de casos anuales realizados casi en 700 hospitales [11].

Como resultado de ello, la base de datos ha sido usada para estudiar las tendencias nacionales en el tratamiento quirúrgico, yendo desde las tasas de disección ganglionar linfática axilar entre los pacientes con cáncer de mama, hasta los tipos de reconstrucción después de la cistectomía por cáncer de vejiga [12-14]. Por lo tanto, la consulta a la base de datos del NSQIP presenta una oportunidad única para examinar patrones amplios en las operaciones tiroideas, antes y después de la liberación de las guías ATA 2015.

En este trabajo, los autores comparan tasas de HT en pacientes con cáncer tiroideo, que fueron sometidos a tratamiento quirúrgico antes de que fueran publicadas las guías ATA, con las tasas para aquellos tratados después de la publicación de las mismas.

> Población del estudio

Este estudio fue exceptuado de la evaluación del comité de revisión institucional debido al uso de datos nacionalmente disponibles, desidentificados. La base de datos del NSQIP fue  consultada para identificar a todos los pacientes sometidos a tiroidectomía entre 2009 y 2017, utilizando el código CPT (Current Procedural Terminology) con un diagnóstico postoperatorio de cáncer de tiroides, de acuerdo con los códigos de la International Classification Disease (ICD).

Se incluyeron sólo a los pacientes tratados por cirujanos generales u otolaringólogos, para asegurarse de que todos los pacientes fueron tratados por cirujanos con un entrenamiento formal en tiroidectomía.

Los pacientes sometidos a disección lateral del cuello fueron también excluidos, porque los mismos no serían tratados adecuadamente con una HT bajo las guías ATA. El año de operación y el trimestre de admisión fueron combinados para identificar los trimestres del año en que fueron tratados los pacientes.

Los pacientes fueron divididos en 2 grupos: aquellos tratados antes de la publicación de las guías ATA revisadas (AG), desde 2009 hasta el tercer trimestre de 2015, y aquellos tratados después (DG), desde el cuarto trimestre hasta 2017. Los códigos CPT fueron usados para diferenciar a los pacientes sometidos a HT de aquellos sometidos a TT o subtotal, o para completar una tiroidectomía.

Las tasas de HT y de TT fueron revisadas a través de toda la cohorte por trimestres. Para controlar el enrolamiento creciente anual en el NSQIP, las “tasas” de esas operaciones fueron calculadas como porcentajes de todas las tiroidectomías (HT + TT) por trimestre.

> Análisis estadístico

Las estadísticas descriptivas son reportadas como medias y desvíos estándar para las variables continuas distribuidas normalmente, o como medianas y rango intercuartil para variables asimétricas continuas u ordinales; y las variables categóricas son reportadas como número y porcentaje.

Dado que el NSQIP evolucionó, algunas variables no fueron registradas en toda la cohorte. Esos casos son señalados y los datos presentados representan sólo la información disponible. Las variables categóricas fueron comparadas con la prueba c² de Pearson, las variables continuas distribuidas normalmente con las pruebas t, y las variables asimétricas u ordinales fueron comparadas con las pruebas rank-sum Wilcoxon (Mann-Whitney).

Se efectuaron regresiones univariables para identificar los factores asociados con el tratamiento con HT o manejo ambulatorio. Esos factores, que se encontraron asociados con esos resultados en los análisis univariables, fueron testeados luego en regresiones multivariables, para identificar los factores de confusión para el análisis de las series temporales interrumpidas.

El análisis de las series temporales interrumpidas con errores estándar de Newey-West, ajustado para los factores predictivos de los pacientes de HT del análisis multivariable (raza blanca, etnicidad hispana, clase 1 ASA [American Socierty of Anesthesiologists]), fue realizado para identificar los cambios en las tendencias temporales después de la liberación de las guías.

El análisis de las series temporales interrumpidas es un modelo estadístico basado en regresión, que mide la tasa de cambio en las tendencias temporales. Ese análisis está diseñado para estimar los efectos de intervenciones longitudinales en donde no es posible la randomización [15]. Todos los análisis estadísticos fueron efectuados utilizando el programa Stata, versión 13.1 (StataCorp, CollegeStation, TX).

Los autores reconocen que la base de datos del NSQIP sigue siendo propiedad exclusiva y con derechos de autor del American College of Surgeons (ACS). El ACS no es responsable por ningún reclamo surgido de trabajos basados sobre datos originales, texto, tablas o figuras.

De los 35.291 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión para este estudio, 23.721 fueron colocados en el grupo AG y 11.570 en el grupo DG. Los pacientes en el grupo AG, comparados con los del grupo DG, tuvieron una probabilidad mayor de ser blancos (85,4% vs 83,0%; P< 0,001), de tener una clase ASA más baja (clase ASA 1 o 2: 72,3% vs 66,8%; P< 0,001) y de haber sido operados por un cirujano general (70,9% vs 59,3%; P< 0,001).

Hubo un aumento constante en el número de pacientes con cáncer de tiroides sometidos a tiroidectomía incluidos en la base de datos del NSQIP desde 2009 hasta 2017. La tasa de HT permaneció relativamente sin cambios desde 2009 hasta el tercer trimestre de 2015, pero después de la liberación de las guías ATA de 2015, la tasa de HT ascendió pronunciadamente. Un total de 17,3% de los pacientes en el grupo AG fue sometido a HT, comparado con un 22,0% en el grupo DG (P< 0,001).

La regresión logística univariable demostró que la especialidad del cirujano, etnicidad, clase ASA y la operación después de la publicación de las guías ATA, fuero todas predictivas de tratamiento quirúrgico con HT. La regresión multivarible incorporó esas variables demostrando que una clase ASA más baja y tener a un otolaringólogo como el cirujano primario fueron predictores independientes de la HT; mientras que la raza blanca (versus todas las otras) y la etnicidad hispana, fueron predictivas de TT.

Los pacientes en el grupo DG tuvieron un 31% más de probabilidad de ser tratados mediante HT, controlando por esos factores (odds ratio [OR]: 1,31; índice de confianza [IC]: 1,24–1,38; P< 0,001).

El análisis de las series temporales interrumpidas ajustado por las características de los pacientes, demostró que la liberación de las guías ATA en el cuarto trimestre de 2005 marcó un obvio punto de transición en la tasa de HT con el tiempo.

Antes de la liberación de esas guías, la tasa de HT aumentó solo un 0.08% de pacientes por trimestre. Después de la publicación de las guías, la tasa de HT aumentó por más de casi 10 veces, a un 0,81% de pacientes por trimestre (P< 0,001).

En un análisis de subgrupo, ese efecto fue mayor entre los cirujanos generales (aumento ajustado pre guías en la tasa de HT -0,05% por trimestre vs 0,56% post guías; P = 0,004), que entre los cirujanos otolaringólogos (aumento ajustado pre guías en la tasa de HT 0,18% por trimestre vs 0,51% post guías; P = 0,044).

Para señalar: no hubo un aumento concurrente en la tasa de tiroidectomía de completitud después del mismo punto, ajustando por los mismos factores (P = 0,649).

Esa observación fue también cierta cuando se analizó por la especialidad del cirujano (cirujano general, P = 0,476; otolaringólogo, P = 0,182). De hecho, el porcentaje de pacientes operados para completar una tiroidectomía en el grupo DG fue del 7,9% y en el grupo AG fue de 8,3% (P = 0,213).