Síntomas atípicos que pueden simular otras causas | 28 SEP 21

Enfermedad por reflujo gastroesofágico en el adulto mayor

Un resumen actualizado del tratamiento actual de la ERGE en el paciente adulto mayor
Autor/a: Kurin, M. & Fass, R.  Drugs Aging (2019)

Puntos clave

1. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en los ancianos se asocia más comúnmente con síntomas atípicos y menos graves y, por lo tanto, puede pasarse por alto.

2. Los pacientes con ERGE de edad avanzada presentan con mayor frecuencia esofagitis erosiva avanzada y complicaciones de ERGE en comparación con los pacientes con ERGE más jóvenes.

3. La endoscopía se debe considerar en pacientes añosos con ERGE con síntomas de alarma o riesgo de tener esófago de Barrett.

4. El diagnóstico y el tratamiento de la ERGE en el adulto mayor es muy similar al del paciente más joven, aunque limitado por la presencia de comorbilidades o fragilidad.


Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como síntomas o complicaciones causadas directamente por el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago o las vías respiratorias superiores. Se ha informado que la prevalencia de ERGE aumenta con la edad.

No obstante, la proporción de la población con ERGE compuesta por pacientes de edad avanzada está disminuyendo. Un reciente estudio epidemiológico ha demostrado que la proporción de pacientes con ERGE mayores de 70 años ha disminuido en más del 10% en la última década. Esto es probable porque la ERGE se está volviendo más común en pacientes más jóvenes, en lugar de una disminución de la prevalencia entre los sujetos mayores.

El objetivo de esta revisión es proporcionar un resumen actualizado del tratamiento actual de la ERGE en el paciente adulto mayor.


Síntomas

La ERGE en los ancianos puede ser subregistrada y subreconocida. Los pacientes de edad avanzada tienen una mayor tolerancia a los síntomas de ERGE que sus contrapartes más jóvenes y, por lo tanto, son menos propensos a informar estos síntomas. Los médicos también pueden no reconocer la ERGE en los ancianos porque los síntomas típicos de ERGE son menos comunes.

Los síntomas atípicos como disfagia, síntomas respiratorios (tos, sibilancias, ronquera) y vómitos son más comunes en pacientes con ERGE de edad avanzada, especialmente en aquellos con esofagitis erosiva.


Inflamación y función esofágica

La presencia frecuente de enfermedad cardiopulmonar concomitante en pacientes de edad avanzada, que tiene síntomas superpuestos con ERGE, puede prevenir el reconocimiento de ERGE en algunos pacientes.

La ERGE en los ancianos se caracteriza por síntomas menos graves en el contexto de una enfermedad más grave.

Aunque los estudios de monitoreo de pH difieren, algunos muestran un aumento lineal de la exposición al ácido esofágico con el envejecimiento y otros muestran una exposición al ácido sin cambios en los ancianos, todos están de acuerdo en que los pacientes ancianos comúnmente presentan esofagitis erosiva más severa.

En un estudio de pacientes con acidez estomacal que se sometieron a endoscopía, casi el 90% de los pacientes mayores de 70 años mostraron una enfermedad de la mucosa esofágica. Esto fue casi el doble de la tasa de los menores de 60 años.

Además, la prevalencia de la enfermedad de la mucosa aumentó con cada década, sin embargo, no hubo diferencias en el grado de acidez estomacal.

Tampoco hay un aumento en la prevalencia de síntomas de ERGE con la edad a pesar de la asociación reconocida entre el envejecimiento y más patrones de reflujo ácido y esofagitis por reflujo. El aumento en el daño de la mucosa en pacientes de edad avanzada en comparación con pacientes más jóvenes puede explicarse por cambios fisiológicos y estructurales que ocurren en el envejecimiento del esófago.

Si bien la mayoría de los cambios en la motilidad esofágica en los ancianos son leves y de importancia clínica poco clara, pueden resumirse en una disminución en el peristaltismo secundario que ayuda a eliminar el material que refluye hacia el esófago.

Las comorbilidades, que incluyen diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular y deficiencias nutricionales, pueden disminuir aún más la motilidad esofágica y reducir el aclaramiento ácido.

Los medicamentos que se usan con frecuencia en los ancianos pueden reducir la función esofágica y debilitar el esfínter esofágico inferior (EEI), lo que lleva a un mayor reflujo. Otros pueden conducir a daño directo de la mucosa esofágica distal, imitando la esofagitis erosiva.

Anatómicamente, los pacientes mayores tienen una mayor prevalencia de hernias hiatales en comparación con pacientes más jóvenes. Los pacientes con hernias hiatales grandes (> 3 cm) tienen una mayor prevalencia de esofagitis erosiva, probablemente debido a la disminución de la presión de reposo del EEI y al aumento de las relajaciones transitorias del mismo.

La prevalencia y gravedad desproporcionadamente más bajas de los síntomas típicos de ERGE a pesar del aumento en el daño de la mucosa probablemente se deba a la disminución de la sensibilidad esofágica que ocurre en el envejecimiento del esófago. Los estudios de impedancia han demostrado una disminución de la sensación de dolor esofágico en un grupo sano de pacientes de edad avanzada.

Además, un estudio demostró una disminución de la sensibilidad de los quimiorreceptores a la perfusión de ácido esofágico en pacientes mayores con ERGE en comparación con pacientes más jóvenes con ERGE. Subyacente a esta alteración en la sensación esofágica puede haber una disminución en la cantidad de neuronas mientéricas en el esófago anciano. Se postula que esta disminución de neuronas también puede contribuir a la disminución de la peristalsis esofágica.


Diagnóstico

En general, la evaluación diagnóstica en los ancianos es la misma que en los pacientes más jóvenes, aunque los síntomas de alarma (disfagia, odinofagia, anorexia, pérdida de peso y hemorragia gastrointestinal) deben ser buscados cuidadosamente. Los pacientes con síntomas típicos de ERGE, es decir, acidez estomacal y regurgitación, comúnmente se supone que tienen ERGE y se tratan empíricamente con inhibidores de la bomba de protones (IBP).

Se ha encontrado que la mejoría de los síntomas con el tratamiento, conocida como "prueba de IBP", es altamente sensible pero con baja especificidad en el diagnóstico de ERGE, principalmente debido a pacientes con hipersensibilidad al reflujo que muestran respuesta al tratamiento con IBP, aunque limitada.

A pesar de sus limitaciones, la prueba de IBP sigue siendo la prueba diagnóstica no invasiva más comúnmente utilizada para la ERGE en la práctica clínica, incluso en pacientes de edad avanzada.

Sin embargo, la evaluación diagnóstica, que comienza con una endoscopía superior, es necesaria en pacientes de edad avanzada con síntomas de alarma, al menos tres factores de riesgo para el esófago de Barrett (EB) o la falta de respuesta a la terapia con IBP.

Este último se define como la falta de respuesta parcial o completa a los IBP dos veces al día durante un período de 12 semanas.

El examen endoscópico es de mayor importancia en la población de edad avanzada debido a la mayor probabilidad de complicaciones de ERGE en la presentación en comparación con los pacientes más jóvenes. Estos incluyen esofagitis erosiva, estenosis péptica, BE y cáncer de esófago.

Al igual que con los pacientes más jóvenes, los pacientes mayores con un esófago endoscópicamente normal pueden ser diagnosticados con ERGE mediante el monitoreo de pH esofágico de 24 horas, cápsula de pH inalámbrica o una prueba de pH / impedancia. El beneficio de este último es que puede detectar el reflujo débilmente ácido o débilmente alcalino, lo que puede ayudar a diagnosticar la hipersensibilidad al reflujo en pacientes que no tienen una exposición anormal al ácido esofágico.

Los pacientes de edad avanzada con disfagia concomitante que no se explica por los hallazgos endoscópicos, y los pacientes sin ERGE por endoscopía o prueba de pH, deben someterse a una manometría esofágica para evaluar un trastorno de la motilidad esofágica. Esto último se puede hacer después de una endoscopía normal, incluso antes de que se realice la prueba de reflujo.

Los pacientes diagnosticados con ERGE pueden beneficiarse del uso de una sonda de imagen luminal funcional endoscópica (EndoFLIP), un dispositivo que puede medir el área a través de la unión gastroesofágica y la presión dentro de ella. Esto esencialmente equivale a la fuerza y la rigidez del EEI, y por lo tanto, es una herramienta que se puede utilizar para determinar qué pacientes pueden beneficiarse más de los tratamientos que aumentan el EEI.

La endoscopía sigue siendo segura en la población de edad avanzada y tiene tasas de complicaciones similares a las de los pacientes más jóvenes. Un autor señaló un mayor riesgo de eventos cardiopulmonares durante la endoscopía superior en los ancianos, pero sin embargo, aprobó el procedimiento como generalmente seguro, siempre que se aborde con precaución. Dicho esto, se requiere una medida de precaución, en particular con la sedación.

Los pacientes de edad avanzada tienen un mayor riesgo de hipotensión, hipoxia, arritmias y aspiración debido a la sedación con opiáceos y benzodiacepinas en comparación con pacientes más jóvenes. Se recomiendan la reducción de la dosis y las velocidades de infusión lentas, pero no es necesario evitar por completo la sedación.

También se encontró que el propofol para sedación es bien tolerado en los ancianos, aunque se recomienda una dosis reducida.

En las raras circunstancias en que la endoscopía se considera insegura debido a comorbilidades graves, los pacientes pueden someterse a un esofagograma de bario para evaluar las anomalías anatómicas esofágicas macroscópicas.


Tratamiento médico

Los objetivos del tratamiento de la ERGE en pacientes de edad avanzada son aliviar los síntomas, curar la esofagitis erosiva, controlar las complicaciones y mantener la remisión de los síntomas y la curación de la mucosa.

Al diseñar un plan de manejo para pacientes de edad avanzada, es útil estratificar a los pacientes según su grado de fragilidad.

El manejo de la ERGE en la mayoría de los pacientes de edad avanzada es muy similar a los pacientes más jóvenes. Sin embargo, en pacientes muy frágiles, se requiere precaución adicional antes de someterlos a procedimientos de diagnóstico invasivos o los efectos adversos del tratamiento farmacológico y no farmacológico.

1. Modificaciones de estilo de vida

El manejo de la ERGE generalmente comienza con modificaciones en el estilo de vida. La pérdida de peso y la elevación de la cabecera de la cama han demostrado ser eficaces en pacientes con ERGE, y estos últimos requieren una consideración especial en los ancianos.

Además, las precauciones nocturnas son fundamentales para cualquier tratamiento de pacientes con ERGE e incluyen evitar comer 3 horas antes de acostarse, evitar la posición correcta de decúbito, apagar las luces al entrar en la cama y minimizar las molestias durante el tiempo de sueño.

Por lo tanto, se recomienda que los pacientes permanezcan en posición vertical hasta 1 hora después de una comida. Debido a que las siestas son más comunes en los ancianos y se ha demostrado que se asocian más a menudo con el reflujo que el sueño nocturno, se deben dar instrucciones específicas a los pacientes de edad avanzada sobre las precauciones para la siesta.

Aunque puede ser tentador confiar en las modificaciones del estilo de vida, la enfermedad mucosa severa, que a menudo se encuentra en estos pacientes, requiere una curación que no puede lograrse solo con modificaciones del estilo de vida.

2. Tratamiento farmacológico

El tratamiento sintomático de la ERGE incluye antiácidos que neutralizan directamente el ácido y el sucralfato, que recubre el revestimiento esofágico formando una barrera protectora contra las lesiones relacionadas con el ácido.

En la era de los medicamentos supresores de la secreción ácida, el papel del tratamiento sintomático con medicamentos como los antiácidos y el sucralfato se limita a los síntomas de pacientes que solo responden parcialmente a la supresión ácida.

El uso de estos medicamentos como monoterapia generalmente debe evitarse en los ancianos, dada la mayor prevalencia de esofagitis erosiva y la necesidad de curación de la mucosa que no se puede lograr solo con el manejo sintomático.

El perfil de efectos adversos de los antiácidos puede no ser mejor que los inhibidores de la bomba de protones (IBP) o los antagonistas de los receptores de histamina 2, e incluye estreñimiento, diarrea y sobrecarga de sodio. Tanto los antiácidos como el sucralfato también pueden afectar la absorción de otros medicamentos cuando se toman juntos.

> Antagonistas del receptor de histamina-2

Cuando se necesita una alternativa al tratamiento con IBP, ya sea por la preocupación por los efectos adversos o por las interacciones farmacológicas, comúnmente se consideran los antagonistas H2. Éstos no deben sustituir a los IBP en ancianos con daño de la mucosa (esofagitis erosiva avanzada, complicaciones de ERGE y EB) ya que su capacidad para abordar el daño en la mucosa esofágica es inferior a los IBP.

H2RAs should not be substituted for PPIs in the elderly with mucosal damage (advanced erosive esophagitis, GERD complications, and BE) as their ability to address esophageal mucosal damage is inferior to PPIs.

 

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