Segundo consenso asiático sobre el síndrome del intestino irritable

Introducción

El estándar internacional para los criterios de diagnóstico en trastornos gastrointestinales funcionales (TGIF) se actualizó con el lanzamiento de los documentos de Roma IV en 2016.  Los TGIF ahora se describen como trastornos de la interacción intestino-cerebro, desplazando el énfasis hacia el intestino, con mayor importancia dada al microambiente intestinal.

Además, ahora se reconoce el papel de las diferencias interculturales, los factores socioculturales y ambientales en el desarrollo y la manifestación del SII. La Asociación Asiática de Neurogastroenterología y Motilidad (ANMA) consideró apropiado examinar la literatura desde una perspectiva asiática y actualizar el Consenso Asiático del SII.

Métodos

El 1 de abril de 2016, ANMA convocó a un equipo de trabajo de 21 líderes de opinión clave de países asiáticos sobre la base de sus actividades científicas y publicó artículos sobre SII. Los participantes se organizaron en 4 equipos para revisar 4 temas: síntomas y epidemiología, fisiopatología, diagnóstico e investigaciones, y modificaciones y tratamientos de estilo de vida.

Los miembros del equipo de consenso recopilaron y revisaron publicaciones originales sobre SII (en inglés y otros idiomas) desde el primer consenso, a través de los sistemas de búsqueda de literatura en línea disponibles a nivel mundial y nacional. La búsqueda manual también se realizó para publicaciones que no estaban disponibles en línea.

También se recopilaron y revisaron otros artículos originales y de revisión importantes de Asia y otras partes del mundo. También se revisaron las nuevas publicaciones que se publicaron durante el proceso de consenso. Luego, cada equipo generó de 6 a 12 declaraciones de consenso a través de discusiones por correo electrónico dentro y entre equipos.

Todas las declaraciones fueron presentadas junto con evidencia de apoyo, debatidas y modificadas en base a los comentarios. Se aplicó un grado de evidencia a cada declaración según el Grupo de Trabajo GRADE.  El conjunto completo final de declaraciones se distribuyó posteriormente a los 21 miembros para votación anónima.

Se pidió a todos los miembros que eligieran 1 de los siguientes 6 niveles de acuerdo en cada declaración: (a) aceptar completamente, (b) aceptar con reserva menor, (c) aceptar con reserva mayor, (d) rechazar con reserva mayor, (e ) rechazar con reserva menor, y (f) rechazar completamente.  Cuando la proporción de miembros que votaron (a) o (b) fue mayor o igual al 80%, la declaración se consideró aceptable y se llegó a un consenso.

Equipo 1: Síntomas y epidemiología

> Declaración 1: Los síntomas relacionados con el intestino en el SII consisten en dolor abdominal, hinchazón o molestias que se mejoran o agravan al defecar. Los síntomas pueden estar asociados con cambios en la forma o frecuencia de las heces y otros síntomas que incluyen urgencia, esfuerzo y sensación de defecación incompleta.

Grado de evidencia: moderado

Estas características de los síntomas del SII se derivan de los estudios originales de Manning y Thompson.  La definición actual de Roma IV para el SII requería que los pacientes tuvieran dolor abdominal recurrente, que se asocia con la defecación o un cambio en los hábitos intestinales. Sin embargo, una encuesta reciente de expertos mundiales indicó que el 53.8% sentía que la hinchazón era la característica más importante del SII, mientras que solo el 25.6% sentía que el dolor abdominal lo era. 

Una gran encuesta de Internet basada en la población de Japón también sugiere que la hinchazón abdominal tiene un gran impacto en la vida diaria de los pacientes con SII con predominio a constipación.  En un estudio indio multicéntrico que utilizó varios criterios de diagnóstico del SII, los criterios de Manning tuvieron la sensibilidad más alta (91.0%), seguidos por los criterios asiáticos (74.5%), Roma I (68.0%), Roma III (52.5%) y Roma II ( 40.0%) para diagnosticar SII.  

Las diferencias observadas pueden deberse al hecho de que el "dolor abdominal" no era absolutamente necesario para el diagnóstico del SII tanto por criterios de Manning como asiáticos. Estos datos sugieren que, además del dolor abdominal recurrente, la hinchazón abdominal también debe incluirse en los criterios de diagnóstico del SII, mientras que el componente de dolor en el SII puede ser menos enfatizado en Asia.

> Declaración 2: El patrón intestinal del paciente debe describirse según la escala de forma de heces de Bristol (BSFS) teniendo en cuenta la frecuencia de las heces, el esfuerzo, la evacuación incompleta y la urgencia.

Grado de evidencia: moderado

Según los estudios occidentales, la frecuencia de deposiciones del hábito intestinal normal varía de 3 deposiciones por semana a 3 por día. Sin embargo, se observa una amplia variación en la frecuencia intestinal normal en todos los países asiáticos. Por ejemplo, la frecuencia normal de las heces es una vez al día en chinos y dos veces al día en iraníes.  

Se ha demostrado constantemente que la forma de las heces en lugar de la frecuencia de las heces representa mejor el tiempo de tránsito del colon.  Por lo tanto, se sugiere evaluar la forma de las heces utilizando la escala de Bristol como la herramienta de elección en la clasificación de los subtipos de SII en Asia. Se ha informado que la escala de heces de Bristol es un mejor marcador de estreñimiento y tránsito colónico lento.  

> Declaración 3: Los pacientes con SII pueden quejarse de síntomas relacionados con las comidas, que incluyen dolor abdominal, hinchazón o distensión.

Grado de evidencia: moderado

Varios estudios proporcionan evidencia sólida de que comer es un desencadenante importante de síntomas en pacientes con SII.  Un estudio en Suecia requirió que los pacientes con SII registraran en detalle el momento de los síntomas durante todo el día durante hasta 6 semanas.

Este estudio demostró que el dolor se alivió con la defecación en solo el 10.0% de las ocasiones, mientras que el 50.0% de los episodios de dolor se desarrollaron dentro de los 90 minutos de comer.

Este estudio sugiere que el dolor experimentado por los pacientes con SII tenía una relación temporal más fuerte con la alimentación que con la defecación. Esto podría ser un problema particular en Asia porque los pacientes asiáticos parecen presentar con mayor frecuencia dolor abdominal superior que los pacientes occidentales.

Confundir los síntomas del SII relacionados con las comidas con la dispepsia podría conducir a una investigación excesiva con pruebas, tratamientos y/o cirugía innecesarios.  

> Declaración 4: El SII es tan frecuente en hombres como en mujeres en la mayoría de los países asiáticos.

Grado de evidencia: moderado

A nivel mundial, la prevalencia del SII en las mujeres es aproximadamente de 1,5 a 3 veces mayor que la observada en los hombres. En las poblaciones occidentales, las mujeres generalmente informan más síntomas de SII que los hombres, independientemente de los criterios de diagnóstico empleados.  

Sin embargo, si la prevalencia del SII se estratifica según la región geográfica, no se pueden observar diferencias significativas de sexo en el sur de Asia, América del Sur y África. En Asia, la mayoría de los estudios no mostraron diferencias de género, y hasta ahora solo dos informes mostraron una prevalencia de SII significativamente mayor en las mujeres.  

> Declaración 5: Los síntomas dispépticos, incluido el dolor abdominal superior, prevalecen en pacientes asiáticos con SII y pueden dar lugar a un diagnóstico erróneo de dispepsia funcional.

Grado de evidencia: moderado

En Asia, la prevalencia de síntomas dispépticos en pacientes con SII se ha reportado en varias ocasiones (India 58.0%, China 25.0-64.0% y Corea del Sur 14.0%). Además, los pacientes asiáticos tienden a presentar más dolor abdominal superior que los pacientes occidentales. 

En un estudio hospitalario de pacientes con dispepsia funcional en China, la plenitud posprandial fue un predictor de superposición con SII.  En un gran estudio de Japón, la hinchazón abdominal parece ser el síntoma más molesto en pacientes con SII con estreñimiento (SII-C). La hinchazón es un síntoma frecuente en pacientes asiáticos con SII, de acuerdo con las observaciones de los países occidentales.

El desafío es no clasificar erróneamente a estos pacientes como dispépticos funcionales cuando realmente sufren de SII. Una alternativa es verlos como un espectro de trastornos intestinales funcionales, enfocando el tratamiento en los síntomas principales o usando una terapia combinada.

> Declaración 6: El estrés se relaciona con la exacerbación del SII.

Grado de evidencia: moderado

La experiencia del estrés psicosocial y la exacerbación de los síntomas gastrointestinales en pacientes con SII muestran una correlación más alta que en individuos sanos.  Pacientes con SII muestran una motilidad colónica más exagerada en respuesta al estrés experimental que los sujetos sanos.

Un metaanálisis mostró que la distensión colorrectal en pacientes con SII tiene más probabilidades de activar la corteza cingulada anterior, la amígdala y el mesencéfalo, que son regiones importantes del cerebro para la respuesta al estrés, pero también de desactivar la corteza prefrontal medial y lateral que los controles sanos.  

La revisión sistemática indicó que el estrés psicosocial probablemente altera la microbiota intestinal, aumenta la permeabilidad de la mucosa, la motilidad e induce hiperalgesia visceral en pacientes con SII.  En un estudio prospectivo de 12 años, se descubrió que el trastorno gastrointestinal funcional, incluido el SII y la dispepsia funcional al inicio, aumentaba el riesgo de desarrollar depresión y ansiedad. 

Equipo 2: fisiopatología

> Declaración 7: El SII es un trastorno multidimensional con una combinación variable de disbiosis intestinal, inflamación gastrointestinal de bajo grado, activación inmunitaria de la mucosa, aumento de la permeabilidad intestinal, intolerancia alimentaria, dismotilidad gastrointestinal, hipersensibilidad visceral, interacción intestino-cerebro alterada, factores genéticos y psicosociales.

Grado de evidencia: moderado

Ahora se comprende que múltiples mecanismos fisiopatológicos pueden operar en los pacientes, contribuyendo a los síntomas y su exacerbación, al comportamiento de búsqueda de atención médica y la respuesta al tratamiento. El importante papel que juega el microambiente intestinal en la fisiopatología ha sido cada vez más reconocido.  En las directrices de Roma IV, el término "funcional" no se enfatiza, y los TGIF ahora se definen como "trastornos de la interacción intestino-cerebro". 

> Declaración 8: La disbiosis microbiana intestinal está asociada con el SII, especialmente el SII con predominio de diarrea (SII-D).

Grado de evidencia: moderado

Múltiples estudios de casos y controles de Asia y otros lugares demostraron disbiosis microbiana fecal entre pacientes con SII en comparación con los controles.  Múltiples estudios que utilizaron un cultivo cuantitativo de aspirado de intestino superior y pruebas de aliento de glucosa y lactulosa con hidrógeno también revelaron la aparición de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) con mayor frecuencia entre pacientes con SII que en sujetos sanos.

Además, múltiples estudios que documentan una mejora en los síntomas del SII después del tratamiento con antibióticos, incluida la rifaximina, también respaldan el papel de la disbiosis intestinal en la patogénesis del SII.

Los pacientes con SII-D tenían más frecuencia SIBO que otros subtipos de SII.  Sin embargo, algunos estudios mostraron que la producción de metano en la prueba de aliento con hidrógeno de lactulosa se asocia con el estreñimiento y su reducción con rifaximina acelera el tiempo de tránsito del colon y mejora el estreñimiento, lo que sugiere el papel de la disbiosis microbiana intestinal incluso en un subconjunto de pacientes con SII-C.  

> Declaración 9: El SII está asociado con la activación inmune, inflamación intestinal de bajo grado y mayor permeabilidad intestinal.

Grado de evidencia: alto

Una gran cantidad de evidencia respalda la presencia de activación inmune, inflamación de bajo grado y mayor permeabilidad intestinal en la patogénesis del SII, particularmente en SII postinfeccioso (SII-PI) y el subtipo a predominio de diarrea.  En un estudio de la India reveló que los pacientes con SIBO tenían niveles más altos de IL-1α y β en la mucosa duodenal y este último se correlacionó con heces más sueltas (Bristol tipo VI) y distensión abdominal.  

Un estudio chino mostró que IL-10, un nivel de citocinas antiinflamatorias en suero, fue significativamente menor en pacientes con SIBO positivo que negativo en SII.  Se sabe que el factor de crecimiento nervioso media la hipersensibilidad visceral y la disfunción de la barrera de la mucosa intestinal a través de interacciones con mastocitos y nervios sensoriales.

En un estudio chino reciente, se ha sugerido que el factor elevado de crecimiento del nervio mucoso interactúa con los mastocitos y las fibras nerviosas sensoriales, lo que contribuye a la hipersensibilidad visceral y a la función de barrera intestinal alterada en el SII-D. 

> Declaración 10: La infección gastrointestinal predispone al desarrollo de SII.

Grado de evidencia: alto

Hasta la fecha, se han informado cuatro estudios sobre SII-PI desde Asia. En un estudio de cohorte de Beijing, China, la incidencia de SII según los criterios de Roma II entre 295 pacientes después de disentería bacilar fue del 8,1% en comparación con el 0,8% entre los controles.

En un estudio de Seúl que investiga un brote de infección por Shigella entre 181 trabajadores de la salud, se calculó que la razón de probabilidad de desarrollar SII era de 2,9 al año. Un estudio de seguimiento de 3 años de Corea mostró que SII-PI puede durar 3 años después del inicio.  Un estudio reciente realizado en Bangladesh mostró que los pacientes con gastroenteritis desarrollaron SII-PI y dispepsia funcional postinfecciosa con más frecuencia que los controles.  

El SII-PI se define como un nuevo desarrollo de SII después de una diarrea infecciosa aguda, que se caracteriza por 2 de los siguientes, (1) diarrea, (2) vómitos, (3) fiebre y (4) cultivo de heces positivo para enteropatógenos. SII-PI es generalmente del subtipo predominante de diarrea. En Asia, la malabsorción postinfecciosa, anteriormente conocida como Sprue tropical, debe considerarse como un diagnóstico diferencial.  SIBO se ha propuesto como un posible vínculo entre las 2 condiciones. 

> Declaración 11: La hipersensibilidad visceral juega un papel importante en el desarrollo de síntomas en pacientes con SII.

Grado de evidencia: moderado

La sensibilidad visceral exagerada es bien conocida en pacientes con SII en comparación con los controles basados en estudios sobre distensión luminal con balón y gas durante la colonoscopia y la prueba de aliento con hidrógeno de lactosa. También se ha demostrado que dicha distensión luminal reproduce el dolor abdominal del paciente.

Los estudios de Asia, como los del resto del mundo, también demostraron hipersensibilidad más allá del intestino, como disfunción de la vejiga y fibromialgia en pacientes con SII. 

> Declaración 12: El sistema enteroendócrino desregulado puede contribuir a la patogénesis del SII.

Grado de evidencia: bajo

La evidencia incluye un aumento en el número de células enterocromafines, así como de serotonina (5-HT) en mucosa rectal en SII-PI, presencia de mutación de la región polimórfica unida al gen transportador de 5-HT en el SII-C (en China y Corea) y señalización serotoninérgica alterada (aumento y disminución de los niveles plasmáticos de serotonina en SII-D y SII-C, respectivamente). 

> Declaración 13: Las alteraciones de la motilidad gastrointestinal en pacientes con SII pueden surgir de una respuesta fisiológica exagerada a los estímulos ambientales, como las comidas y los factores estresantes.

Grado de evidencia: alto

El reflejo gastrocólico exagerado entre pacientes con SII es bien conocido. En un estudio estadounidense, el pico colónico y la actividad motora fueron mayores después de una comida entre pacientes con SII en comparación con sujetos sanos. Los pacientes con SII con predominio de diarrea tienen mayor motilidad colónica que el subconjunto con predominio de estreñimiento.

Un estudio mostró que, aunque los niveles de hidrógeno en el aliento eran comparables entre pacientes con SII y controles sanos, los pacientes con SII mostraron una mayor frecuencia de desarrollo de síntomas después de la carga de lactosa que los sujetos sanos.

 Varios estudios japoneses mostraron que los pacientes con SII mostraron una mayor respuesta motora del colon que los controles sanos al estrés experimental, y sugirieron que el factor liberador de corticotropina liberado por el hipotálamo sea el posible mediador.  

> Declaración 14: Se ha demostrado que algunos pacientes con SII con diarrea predominante tienen un tránsito gastrointestinal rápido, mientras que algunos SII con estreñimiento predominante se asocia con tránsito lento.

Grado de evidencia: alto

Algunos estudios históricos mostraron que la forma de las heces está determinada en gran medida por el tiempo de tránsito del colon. Sin embargo, un estudio reciente mostró que la cantidad de bacterias en el intestino delgado también determina la forma de las heces; cuanto mayor es el número de bacterias en el intestino delgado, más sueltas son las heces.

Los pacientes con SII-D tienen un tiempo de tránsito del colon más corto que aquellos con SII-C.  Se ha informado que el tiempo de tránsito del colon es más rápido en poblaciones asiáticas como en India, Hong Kong y Taiwán que en Occidente. 

> Declaración 15: Los pacientes con SII pueden mostrar activaciones cerebrales alteradas en regiones específicas, que pueden estar involucradas en la percepción del dolor y la excitación emocional.

Grado de evidencia: bajo

Gracias a los avances en los estudios de imágenes funcionales que utilizan imágenes de resonancia magnética funcional y tomografía por emisión de positrones (PET), ha sido posible comprender el procesamiento cerebral de la sensación visceral en pacientes con SII en comparación con los controles sanos.

Algunos estudios asiáticos mostraron que los pacientes con SII tienen una activación cerebral exagerada y una activación anormal del área emocional (sistema límbico y estructuras paralímbicas) después de la estimulación visceral y somática, lo cual está de acuerdo con los estudios occidentales. 

> Declaración 16: Los factores psicosociales tienen un papel importante en el desarrollo y agravamiento de los síntomas del SII.

Grado de evidencia: moderado

Varios estudios de casos y controles, tanto de Occidente como de Asia, mostraron que los pacientes con SII tienen más comorbilidades psicológicas que los sujetos sanos. Sin embargo, es importante tener en cuenta que no se puede asignar una relación de causa y efecto en base a tales estudios. Estudios japoneses también sugirieron el papel del estrés psicosocial que exacerba los síntomas del SII.

Algunos de los datos asiáticos, como los estudios occidentales, sugieren un papel de los factores psicosociales que determinan el comportamiento de consulta entre pacientes con trastornos gastrointestinales funcionales, incluido el SII.  

En Pakistán, un alto puntaje de angustia psicológica fue un fuerte predictor de SII en hombres, pero no en mujeres, mientras que en India, parecía haber más consultores en las clases socioeconómicas más altas. Estos datos pueden sugerir que la comorbilidad psicológica puede influir en la búsqueda de atención médica además de los factores socioculturales.

> Declaración 17: Los factores genéticos pueden contribuir al desarrollo del SII, y las interacciones genético-ambientales deben investigarse más a fondo.

Grado de evidencia: bajo

Se han estudiado en Asia los polimorfismos en varios genes relacionados con inflamación, regulación inmunitaria, reconocimiento de antígenos, mecanismos de defensa, reparación de tejidos, neurotransmisión, malabsorción de lactosa, etc.  Sin embargo, la mayoría de estos estudios sufren limitaciones debido a la potencia inadecuada que resulta de un tamaño de muestra relativamente pequeño.

Equipo 3: Diagnóstico e investigaciones

> Declaración 18: El SII es una afección caracterizada por dolor / molestias abdominales recurrentes, que ocurre en asociación con la defecación o un cambio en los hábitos intestinales, en ausencia de causas orgánicas que pueden detectarse mediante pruebas médicas de rutina.