Rastreo de los casos y las causas | 14 OCT 19

Regreso a la sala de operaciones después de cirugía mamaria

Determinar la frecuencia e indicaciones para los regresos después de una operación mamaria en un centro médico de atención terciaria
Autor/a: Murphy BL, Glasgow AE, Habermann EB, Hieken TJ Am J Surg 2019; 218(2): 388-392
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

La resección quirúrgica continúa siendo el pilar del tratamiento para ~250.000 pacientes diagnosticados anualmente en los EEUU con cáncer de mama, y también se realizan procedimientos mamarios para enfermedad benigna, para control de síntomas, o para establecer un diagnóstico definitivo [1].

Globalmente, la cirugía mamaria es considerada bastante segura, con una tasa reportada de morbilidad y mortalidad baja [2,3]. No obstante pueden ocurrir complicaciones que requieren el retorno a la sala de operaciones (RSO) [2]. Adicionalmente, no es infrecuente que los pacientes con cáncer de mama requieran un RSO para resecciones oncológicas adicionales [4,5].

Los RSO son importantes para pacientes y proveedores ya que incrementan el costo, el paciente pasa tiempo lejos de su trabajo y familia, pueden retardar los tratamientos adyuvantes para el cáncer, comprometen la reconstrucción mamaria y disminuyen la satisfacción del paciente con la atención médica. Los RSO son importantes también para los hospitales, dado que los pacientes con RSO no planificados tienen mayores estadías hospitalarias, y los RSO pueden ser utilizados como un indicador de calidad [6-9].

La evaluación de los RSO puede estimular modificaciones en la práctica para mejorar los resultados en los pacientes. Mientras que muchos estudios han evaluado la tasa de complicaciones después de las operaciones mamarias, la mayoría reporta desde bases de datos nacionales, lo que no permite una revisión detallada de los casos [2,3,5,10-28].

Por lo tanto, los autores de este estudio buscaron evaluar el uso de una herramienta de documentación institucional electrónica sobre RSO y su aplicación para determinar la frecuencia e indicaciones para los RSO después de una operación mamaria en un centro médico de atención terciaria.

Material y métodos

> Selección de pacientes

Después de la aprobación del Comité Institucional de Revisión, todos los pacientes ≥18 años que fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico mamario de diagnóstico o tratamiento, en la Mayo Clinic-Rochester, entre el 1 de enero de 2014 y el 13 de enero de 2017, fueron identificados utilizando los códigos CPT (Currrent Procedural Terminology). Los pacientes que no brindaron autorización para la investigación fueron excluidas del estudio.

> Categorización del retorno a la sala de operaciones (RSO)

Una herramienta institucional específica de documentación perioperatoria de enfermería, denominada SurgicalSystems Nurse+ (Clínica Mayo), fue utilizada para identificar los RSO [9,29]. Ese sistema de documentación electrónica fue desarrollado dentro de la Clínica Mayo de Rochester, para satisfacer las necesidades de una práctica quirúrgica de alto volumen, y fue modificado para incluir los RSO en marzo de 2013, como parte de la iniciativa de Calidad y Seguridad del Paciente.

Como parte de la implementación de la herramienta, si un paciente tiene dos o más operaciones dentro de los 45 días de diferencia, el sistema avisará a enfermería de la sala de operaciones para que requiera una declaración (obtenida del residente de cirugía o del cirujano consultante) con respecto a las relaciones entre los procedimientos. Las opciones, como ya fuera publicado por la institución incluyen [9]:

1. Retorno planificado ya previsto: el caso actual está relacionado con un procedimiento previo y es requerido para continuar con la atención del paciente como parte de un procedimiento planificado.

?2. Retorno planificado debido a complicaciones: el caso actual está relacionado con un procedimiento previo como resultado de un evento/complicación durante el procedimiento inicial. El RSO fue planificado después del ingreso a la sala de operaciones (SO), pero antes de su egreso, durante el procedimiento inicial.

?3. Retorno no planificado: el caso actual está relacionado con un evento/complicación durante el procedimiento inicial, pero el RSO no fue identificado hasta después del egreso de la SO del procedimiento inicial.

?4. Caso no relacionado: el caso actual no tiene relación con el procedimiento previo.

?5. Otro: no cumple con el criterio para las otras opciones.

En los procedimientos que son categorizados como retorno planificado debido a complicación o  RSO no planificado, el sistema genera un correo electrónico enviado al cirujano que realizó la operación inicial, con la opción de enmendar o clarificar la clasificación, si está indicado.

Todos los casos de RSO fueron revisados en el registro médico electrónico y además fueron caracterizados como procedimientos en etapas (cirugía adicional relacionada con el cáncer), o no planificados, con el tipo de complicación (sangrado, necrosis tisular, infección, perfusión comprometida del colgajo, cuestiones con implantes, cuestiones con la herida, y seroma).

> Recolección de datos

Se efectuó la revisión retrospectiva de las historias clínicas para determinar la causa para el RSO y el tipo de mastectomía (total, con preservación de piel [MPPI] y con preservación del pezón [MPPE]), si era aplicable. Las lumpectomías y las biopsias excisionales fueron analizadas en conjunto. La edad y el índice de masa corporal (IMC) fueron identificados utilizando una herramienta institucional específica de búsqueda de notas clínicas, que ha sido descrita previamente [30].

El uso de tabaco fue documentado en base a la información brindada por el paciente, incluyendo las categorías fumador actual, exfumador y no fumador, registradas hasta diez años previos a la fecha de la cirugía mamaria; el estado más reciente fue el utilizado para el análisis. Los pacientes diabéticos fueron identificados de una base de datos institucional de control de glucemia. Los procedimientos bilaterales fueron indicados mediante un código *50 modificado.

> Métodos estadísticos

Las pruebas t de Student, chi-cuadrado y exacta de Fisher fueron realizadas para comparar las variables entre pacientes que habían tenido un RSO y aquellos que no, según lo apropiado.

Los análisis multivariables de regresión logística fueron realizados para evaluar las asociaciones relacionadas con los RSO para todos los pacientes y con los RSO no planificados. El nivel alfa fue establecido a 0,05 para la significación estadística. Todos los análisis fueron efectuados con el programa SAS, versión 9.4.

Resultados

Se identificaron 2.914 pacientes (99,3% femeninos) que fueron sometidos a procedimientos mamarios (1.572 lumpectomías, 1.342 mastectomías) durante el período en estudio, de los que 117 pacientes (4,0%) tuvieron 121 RSO dentro de los 45 días del procedimiento inicial.

Los procedimientos que requirieron RSO incluyeron: mastectomía total, 20 (16,5%); MPPI, 33 (27,3%); MPPE, 30 (24,8%), y lumpectomía, 38 (31,4%). Un total de 52/2.914 pacientes tuvo una reinternación dentro de los 30 días, de los que 16/52 (30,8%) tenían un RSO.

> Clasificación de los RSO

Los RSO incluyeron: retorno planificado ya previsto, 48 (39,7%); retorno planificado por complicaciones, 6 (4,9%); RSO no planificado, 65 (53,7%); y RSO no relacionado, 2 (1,6%). En el análisis univariado, los pacientes que tuvieron un retorno planificado ya previsto tuvieron un número mayor de días antes de su RSO, comparados con los RSO no planificados (p = 0,02).

El procedimiento quirúrgico también fue estadísticamente significativo, con una mayor proporción de pacientes con lumpectomía sometidos a retornos planificados previstos, y una mayor proporción de pacientes con mastectomía con retornos no planificados (p < 0,0001).

Las tasas de RSO fueron globalmente bastante similares para los pacientes sometidos a mastectomía, independientemente del tipo de mastectomía (ninguna proporción de RSO varió entre 91,0% y 96,2% para todas las mastectomías, unilateral, bilateral, total, MPPI y MPPE).

> Factores relacionados con el RSO

En el análisis univariado, los pacientes que tuvieron un RSO fueron ligeramente más jóvenes (edad promedio 57,8 años versus 55,5 años para los sin RSO y con RSO, respectivamente; p = 0,04), y fueron sometidos a operaciones más extensas (mastectomía vs lumpectomía, p < 0,01; reconstrucción inmediata vs reconstrucción no inmediata, p = 0,01), que aquellos que no tuvieron un RSO.

En el análisis multivariable, la mastectomía (vs lumpectomía) fue estadísticamente significativa (p <0,001). Cuando posteriormente se evaluó el tipo de mastectomía, los pacientes que fueron sometidos a mastectomía total unilateral no tuvieron una mayor probabilidad de un RSO que aquellos que tuvieron una lumpectomía, mientras que  todos los otros procedimientos (mastectomía total bilateral, MPPI unilateral o bilateral, MPPE unilateral o bilateral) tuvieron un riesgo mayor (p < 0,05 para todos).

 

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