Muertes infantiles en dispositivos para asiento

La muerte infantil relacionada con el sueño es un término categórico que incluye al síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), la asfixia accidental y el estrangulamiento en la cama (AAEC), y otras muertes mal definidas.¹ Aproximadamente 3700 lactantes anualmente sufren muerte  relacionada con el sueño, haciendo de esta la principal causa de mortalidad infantil post-neonatal (28 días – 1 año de edad).²

En un esfuerzo por disminuir la tasa de muertes relacionadas con el sueño, la Academia Americana de Pediatría (AAP) ha publicado recomendaciones para un ambiente de sueño infantil seguro.¹

Estas recomendaciones incluyen colocar al bebé en posición supina para dormir, utilizar una superficie firme para el sueño, compartir habitaciones sin compartir la cama, evitar el uso de ropa de cama suave y el sobrecalentamiento, y particularmente con respecto a los dispositivos de asiento, abstenerse de utilizarlos (ej. asientos de seguridad para automóviles (ASA) y cochecitos) rutinariamente para dormir.¹

Los dispositivos para asiento y transporte (como ASAs, cochecitos, asientos para lactantes, mecedoras, y hamacas) fueron diseñados principalmente para el transporte, la alimentación y el juego de lactantes y niños pequeños. A pesar del propósito previsto de estos dispositivos, los bebés gastan una cantidad significativa de tiempo sentados en dispositivos por otras razones.

Un estudio observacional de 187 lactantes halló que el tiempo medio que un bebé pasó sentado en un dispositivo fue de 5,7 horas (rango 0-16 horas) por día.³ En algunos casos, estos dispositivos son utilizados como una alternativa para dormir en lugar de una cuna o moisés.^3–6

Cuando se colocan en un dispositivo para asiento por una razón diferente al propósito previsto (es decir, cuando no se utiliza para transporte, alimentación o juego), los bebés corren el riesgo de sufrir lesiones, incluyendo caídas desde los dispositivos, caídas desde superficies elevadas en las que el dispositivo ha sido colocado y heridas cuando el dispositivo se voltea en una superficie suave.^7–10

Además, en un estudio retrospectivo de muertes relacionadas con el sueño de niños pequeños (< 2 años) que se encontraban en dispositivos para sentarse, muchos padres habían utilizado el dispositivo como un lugar para que sus hijos duerman; 16 de las 18 muertes que involucraron un ASA ocurrieron fuera de un vehículo de motor, sugiriendo que el uso de los ASAs no fue para su propósito previsto.⁵

De manera similar, un estudio del Reino Unido de 14 muertes infantiles relacionadas con ASAs entre 1999 y 2011 halló que la mayoría de las muertes ocurrieron cuando el ASA no se usó para transportar al bebé en un vehículo de motor y que la mayoría de estas muertes ocurrieron en lactantes < 2 meses de edad.⁴

Los informes de muertes infantiles en dispositivos para asiento han incluido hasta ahora un número limitado de fallecimientos y se han enfocado principalmente en el uso previsto del dispositivo al momento de la muerte. Poco se sabe sobre otros factores que rodean las muertes infantiles en dispositivos para sentarse.

En este estudio, los autores analizaron los datos de un gran sistema de informe de casos de EE. UU. para entender mejor los factores asociados con las muertes infantiles relacionadas con el sueño en dispositivos de asiento.

> Fuente de datos

Se obtuvieron datos para este estudio del Centro Nacional para la Revisión y Prevención de Fatalidades (CNRPF). El CNRPF, financiado por la Oficina de Salud Materna e Infantil, la Administración de Recursos y Servicios de Salud, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (UG7MC28482) y los Centros para Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU., es un sistema basado en la web utilizado para recopilar, analizar sistemáticamente e informar datos sobre muertes de lactantes y niños.¹¹

Después de la aprobación y el consentimiento de los 45 estados que participan del CNRPF, los autores recibieron un conjunto de datos de-identificados sobre muertes infantiles durante el sueño o en un ambiente de sueño de 2004 a 2014. El Sistema de Informe de Revisión de Casos de Muertes Infantiles del CNRPF ha sido descripto previamente.^11–13

> Sujetos de estudio

El CNRPF proporcionó datos sobre todas las muertes de lactantes (≤ 365 días de edad) que ocurrieron durante el sueño. Las muertes que pudieron explicarse por causas no relacionadas con el sueño, como homicidio o infección, y las muertes fuera de un ambiente de sueño fueron excluidas.

Utilizando datos con respecto a la determinación de la causa de fallecimiento, los casos fueron asignados a 1 de 3 causas de muerte: SMSL o muerte súbita infantil inesperada (MSII), AAEC y desconocida o indeterminada.

> Locación del sueño y escenario de muerte

Los autores categorizaron la locación del sueño como el lugar en el que ocurrió la muerte infantil; las muertes fueron dicotomizadas en aquellas en dispositivos para asiento (ASAs, cochecitos, hamacas, mecedoras y otros asientos para bebés) o en dispositivos con otros fines (cuna, moisés, corralito, cama para adultos, y sofá o silla).

Los fulares y mochilas para bebés y los almohadones de lactancia no se categorizaron como dispositivos de asiento. El escenario de muerte se definió como el ambiente en el que ocurrió la muerte del lactante y fue categorizado como sigue: hogar del niño; hogar de un pariente o de un amigo; hogar de acogida; guardería u hogar de la niñera; vehículo en movimiento, detenido temporalmente o estacionado; en un asiento para el auto o en un cochecito al ir de compras, hacer recados o una caminata; hotel, vehículo recreativo o remolque, o parque; y otro.

> Cuidador primario y supervisor primario

El cuidador primario se definió como la persona responsable del bebé a diario y se categorizó como padre o tutor, padre adoptivo, pariente o amigo, u otro. El supervisor primario se definió como la persona que era responsable del lactante al momento de la muerte y se categorizó como padre o tutor, pariente, amigo, proveedor de cuidado infantil (con licencia o sin licencia), niñera, otro o desconocido.

> Análisis de los datos

El análisis de datos se realizó utilizando SAS (SAS Institute, Inc, Cary, NC) y SPSS (IBM SPSS Statistics, IBM Corporación, Armonk, NY). Como se describió anteriormente,^12,13 se realizaron múltiples imputaciones utilizando la cadena Markov del método Monte Carlo para imputar datos faltantes, y se realizaron análisis posteriores mediante el uso de datos imputados agrupados.

El máximo de datos faltantes que fue imputado para cualquier variable fue del 2,2% (escenario y raza y/o etnia). Una P < 0,05 se consideró significativa.

Primero, cualquier narrativa disponible y las variables de texto libre fueron revisadas para determinar si el dispositivo para asiento estaba siendo utilizado como se indica en el momento de la muerte. Las guías de uso de ASAs estipulan que serán utilizados para el transporte en un vehículo (estacionado o en movimiento).¹⁴ Sin embargo, los ASAs ahora son comercializados para ser utilizados también para el transporte que no sea en un vehículo (por ejemplo, cochecito y carrito de compras).

Los patrones de riesgo observados en series de casos de lesiones y muertes asociadas con ASAs^5,8 sugieren que muchas lesiones y muertes están asociadas con el ajuste incorrecto de las correas de sujeción del asiento. Por lo tanto, se definió como uso "según lo dirigido" de un ASA cuando el bebé estaba correctamente sujeto en un ASA de tamaño adecuado mientras estaba siendo transportado en un vehículo (estacionado o en movimiento).

Para las muertes en dispositivos de asiento, se determinó el número de factores de riesgo presentes al momento de la muerte¹⁵ y se los categorizó de la siguiente manera:

1. Factores de riesgo infantiles (edad gestacional estimada < 37 semanas; peso de nacimiento < 2500 g; exposición intrauterina a drogas ilícitas, uso pesado de alcohol o mal uso de medicamentos de venta libre; discapacidad infantil o condición de salud crónica; y complicaciones maternas durante el embarazo),

2. Factores de riesgo de supervisión (supervisor afectado por consumo de alcohol o drogas ilícitas, supervisor con antecedentes de abuso de drogas o alcohol, o supervisor ausente, dormido, o distraído), 

3. Factores de riesgo del ambiente de sueño (nuevo ambiente de sueño, situación en el ambiente de sueño o exposición pasiva al humo del tabaco). El colecho y la posición para dormir no se incluyeron como factores de riesgo dada su relativa rareza o irrelevancia en las muertes que ocurren en dispositivos para asiento.

Las narrativas disponibles para las muertes en ASAs (n = 24) también se examinaron para identificar los peligros no incluidos como variables en el conjunto de datos. Esos peligros fueron descriptos por separado para las muertes en las que el ASA fue y no fue usado según lo dirigido.

Segundo, usando prueba x², se compararon los factores de riesgo por lugar de sueño (en un dispositivo para asiento versus no en un dispositivo para asiento) y si el ASA fue utilizado según las indicaciones. Se utilizó regresión logística multivariable, ajustando por edad, raza y/o etnia y sexo para calcular los odds ratios ajustados (ORa) de causa de muerte, supervisor primario, colecho y cualquier objeto presente en el ambiente de sueño.

Características de las muertes en dispositivos para asiento

De 11.779 muertes infantiles relacionadas con el sueño incluidas en el análisis, 348 (3%) ocurrieron en dispositivos para asiento. La mayoría de las muertes en los dispositivos para asiento ocurrieron en ASAs (219; 62,9%), seguido de mecedoras, hamacas, y otros (122; 35,1%), y cochecitos (7; 2%).

La mediana de edad de los lactantes que fallecieron en dispositivos para asiento fue de 2 meses (rango intercuartílico 1–4 meses). El dispositivo para asiento no se usó según lo dirigido en casi dos tercios de las muertes (62,9%).

Entre las 219 muertes en ASAs, el 10% (n = 20) ocurrió en el contexto del ASA siendo utilizado según lo dirigido (es decir, el lactante sujeto en un ASA de tamaño adecuado mientras estaba siendo transportado en un vehículo estacionado o en movimiento) o cuando no estaba claro si el ASA estaba siendo utilizado según las indicaciones. Entre todas las muertes en cualquier dispositivo para asiento, más de tres cuartos (81,9%) tuvo al menos 1 factor de riesgo, y más de la mitad (54,9%) tuvo 2 o más factores de riesgo.

Entre las muertes en cualquier dispositivo para asiento en las que el dispositivo se usó según las instrucciones o cuando no estuvo claro si estaba siendo utilizado como se indica (n = 131), los factores de riesgo más comunes fueron: supervisor dormido (n = 44; 33,6%), complicaciones maternas en el embarazo (n = 32; 24.4%), lactante expuesto al humo del tabaco (n = 30; 22,9%), y edad gestacional estimada < 37 semanas (n = 30; 22,9%). Otros factores de riesgo

presentes en >15% de las muertes en las cuales el dispositivo para asiento estaba siendo utilizado según lo dirigido o cuando no estaba claro si se estaba utilizando según las indicaciones incluyeron lo siguiente: elemento presente en el ambiente del sueño (n = 26; 19,8%), nuevo ambiente de sueño (n = 23; 17,6%); y bajo peso al nacer (n = 21; 16%).

Un factor de riesgo estuvo presente en aproximadamente la mitad de cada uno de los 3 dominios: factores de riesgo infantiles (46,6%), factores de riesgo de supervisión (48.9%), y factores de riesgo del entorno del sueño (48,1%). La mitad de las muertes (50,4%) tuvieron factores de riesgo en al menos 2 de los 3 dominios.

También se examinaron los factores de riesgo asociados con el subconjunto de muertes que ocurrieron en ASAs cuando se utilizaron según las instrucciones y se los comparó con los factores de riesgo de las muertes cuando el ASA no se usó según lo dirigido. Aunque la comparación tuvo probablemente poca potencia, la única diferencia significativa fue para el supervisor dormido al momento de la muerte (ASA utilizado según lo dirigido 6,3% vs. ASA no utilizado según lo dirigido 32%; P = 0,044). Esta asociación ya no fue significativa en regresiones logísticas ajustadas por edad y sexo.