Una revisión en profundidad | 01 DIC 19

Métodos no narcóticos de manejo del dolor

Actualización sobre diversas opciones de manejo del dolor sin el uso de narcóticos
Autor/a: Nanna B. Finnerup N Engl J Med 2019;380:2440-8
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal

Introducción

El dolor es “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o que se describe en términos de tal daño" cuando no hay ninguna alteración física.1

La función del dolor es proteger al cuerpo haciendo que el organismo sea consciente de los eventos dañinos y promoviendo la curación al causar sensibilidad al movimiento u otros estímulos que pueden retrasar la recuperación.

Sin embargo, el dolor no siempre está relacionado con el daño tisular y no siempre cumple una función protectora.

Este es el caso del dolor neuropático, que es causado por una lesión o enfermedad de las partes somatosensoriales del sistema nervioso, y con algunas otras condiciones de dolor crónico, como la fibromialgia y la migraña. El dolor agudo y crónico puede causar sufrimiento e interferir con la vida diaria, factores que influyen en la elección del tratamiento.

El dolor agudo es el motivo más común de consulta a un departamento de emergencias,3 y los procedimientos quirúrgicos a menudo se asocian con dolor postoperatorio agudo.4,5

El dolor crónico también causa sufrimiento, como se refleja en el hallazgo del Estudio de Carga Global de Enfermedad del 2013 en el que el dolor crónico de la parte baja de la espalda (lumbalgia) fue la causa principal de años vividos con discapacidad.6

Además de la contribución del dolor a la discapacidad, ese estudio mostró que el problema asociado con los trastornos por uso de opioides explicó los 5.8 millones de años adicionales vividos con discapacidad,6 una observación que apuntala intentar tratar el dolor con drogas distintas a los opioides.

La administración de opioides a largo plazo tiene efectos mínimos sobre el dolor crónico y puede causar tolerancia, somnolencia, y dependencia, así como alteración de la memoria, la concentración y el juicio.7

Por estas razones, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor recomienda precaución en la prescripción de opioides para el dolor crónico,8 enfatizando en el uso de fármacos no opioides para el manejo del mismo.

La elección del tratamiento para el dolor depende de muchos factores, y la heterogeneidad y la gran cantidad de condiciones de dolor agudo y crónico impiden un algoritmo de tratamiento general.

En cooperación con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor ha desarrollado una clasificación del dolor crónico para la 11ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades2 (Tabla 1), y se ha propuesto una clasificación similar para el dolor agudo,5 proporcionando las bases para facilitar las vías de tratamiento.

Evaluación del dolor

Una forma común de evaluar el dolor es preguntar al paciente sobre la intensidad del dolor en una escala numérica de 11 puntos (0 a 10), pero un énfasis excesivo en el efecto del tratamiento sobre la intensidad del dolor y la dependencia excesiva de la evaluación del dolor con el uso de estas escalas puede llevar al uso innecesario de opioides.9

Además, la intensidad del dolor no refleja la totalidad de la experiencia del dolor y con frecuencia no es una medida del sufrimiento inducido por el mismo.10

Si se sabe que el dolor es de corta duración o que sirve a un propósito como la curación, puede ser aceptado y tolerado por el paciente. También, si los pacientes perciben el dolor como una amenaza, una explicación de la causa y del significado fisiológico del mismo puede alterar su percepción.9

Los pacientes con dolor crónico pueden tener depresión y ansiedad, así como "dolor catastrofista" (es decir, pensamientos excesivamente negativos sobre el dolor en asociación con una tendencia a sentirse impotente y magnificar la amenaza del dolor), lo que puede aumentar la probabilidad de que el dolor interfiera con las actividades diarias, mientras que la auto-eficacia (la creencia en la capacidad de uno para cumplir desafíos y alcanzar metas), las estrategias de afrontamiento, y la resiliencia se han relacionado con una menor interferencia con las actividades diarias.11

Depresión, ansiedad, angustia emocional, y una falta percibida de apoyo social también contribuyen negativamente a los resultados a largo plazo del dolor crónico (Tabla 1).10

Estas observaciones dejan en claro que la experiencia del dolor es compleja y sujeta a una substancial variación individual, pero permiten que una evaluación y un tratamiento del dolor individualizados en base a su severidad e interferencia con la vida cotidiana, así como al grado de sufrimiento que induce el dolor (Tabla 1).

Educación del paciente y tratamiento psicológico

El reciente informe de la Estrategia Nacional del Dolor de los Estados Unidos subraya la necesidad de programas de autogestión, que incorporan información sobre la naturaleza del dolor y la capacidad del paciente para prevenir, hacer frente y reducir el dolor a través de programas interdisciplinarios de tratamiento del dolor.12

La Sociedad Americana de Manejo del Dolor recomienda involucrar al paciente en el plan de manejo del dolor y elegir un tratamiento que combine métodos farmacológicos y no farmacológicos para el manejo del dolor agudo y el dolor por cáncer.13

Las guías para el manejo del dolor crónico por lumbalgia, emitidas por el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido y el Colegio Americano de Médicos, recomiendan educar a los pacientes y aconsejarles que continúen sus actividades normales, y utilizar los programas de autogestión como enfoques de primera línea, con tratamiento físico supervisado y terapia cognitiva conductual u otras terapias psicológicas, o la manipulación física como tratamiento de segunda línea.14,15

Solo en casos refractarios los tratamientos farmacológicos, intervencionistas, y quirúrgicos se consideran apropiados. La mayoría de las guías reconocen que la fuerza de las recomendaciones se basa en evidencia que es de baja a moderada calidad y en sólo unos pocos ensayos controlados aleatorios, que tienen la dificultad inherente de enmascarar los pacientes a las asignaciones de tratamiento.

Además, los tamaños de efecto de las intervenciones psicológicas y de auto-cuidado son pequeñas, con diferencias entre grupos en la intensidad del dolor de 0,5 a 1,0 en una escala de calificación de 0 a 10, y resultados entre ensayos a menudo conflictivos.14,15

Los tratamientos psicológicos incluyen terapia cognitiva conductual, hipnosis, entrenamiento en meditación, biorretroalimentación y manejo del estrés.16,17

La terapia cognitiva conductual implica técnicas prácticas para cambiar la actividad física, reducir la angustia y la sensación de catástrofe, y mejorar el funcionamiento y el compromiso social. Estas técnicas incluyen estrategias de afrontamiento, exposición a actividades temidas, actividades que desvían la atención del dolor, y entrenamiento de relajación. Ha habido pocos estudios sobre los beneficios de los tratamientos psicológicos en pacientes con dolor crónico, y la evidencia disponible es solo de baja a moderada calidad.16-18

El manejo multidisciplinario del dolor crónico, que aborda aspectos psicológicos, sociales y ocupacionales, a veces es beneficioso, pero no se han identificado componentes específicos del enfoque de tratamiento combinado que influyan en el éxito del tratamiento.19,20

La hipnosis como tratamiento para el dolor ha sido estudiada en unos pocos ensayos aleatorios, con evidencia incierta de un efecto o pequeño tamaño de efecto en el dolor crónico auto-reportado; se han observado tamaños de efectos variables en el estrés emocional resultante del dolor durante las intervenciones médicas.21

La falta de evidencia de alta calidad que apoye los efectos a largo plazo del tratamiento de autogestión y psicológico,16 en combinación con pacientes o médicos que no siguen los enfoques recomendados, resultan en amplias variaciones en la práctica.12

Las barreras para la implementación de estos enfoques incluyen la resistencia por parte del paciente, falta de recursos, limitaciones de la cobertura de seguro, y falta de coordinación de los sistemas de salud. Se necesitan estudios adicionales para determinar cuándo y cómo deberían estas estrategias ser implementadas.12

Agentes analgésicos no opioides

Están disponibles varios agentes analgésicos, desarrollados principalmente para condiciones distintas al dolor, y con diversos efectos biológicos y sitios de acción (Tabla 2). Estos incluyen antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), agentes antidepresivos, y fármacos antiepilépticos.

> Acetaminofén, aspirina y AINEs

El acetaminofén (también conocido como paracetamol) tiene efectos analgésicos y antipiréticos conocidos. Es ampliamente utilizado como analgésico de venta libre y de prescripción, pero sus mecanismos de acción no se conocen. Existe un pequeño riesgo de reacciones cutáneas severas y un riesgo de daño hepático si este agente se usa en grandes dosis.

El acetaminofén ha sido la principal causa de insuficiencia hepática aguda en los Estados Unidos desde 1998 y requiere una advertencia sobre sus posibles riesgos hepatotóxicos.22 Aunque el paracetamol sigue siendo considerado el analgésico más seguro, no se han evaluado sus efectos crónicos adversos en estudios de alta calidad, y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) está monitoreando la seguridad de su uso durante el embarazo.23

La aspirina (ácido acetilsalicílico) y otros AINEs, a diferencia del paracetamol, tienen propiedades antiinflamatorias e inhiben la agregación plaquetaria. Los efectos adversos de los AINEs incluyen náuseas, hemorragias gastrointestinales, y reacciones de hipersensibilidad. Los AINEs, a excepción de la aspirina, están asociados con un riesgo, aunque bajo, de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.

La magnitud del riesgo no se conoce con certeza, sugiriendo que deben utilizarse las dosis más bajas por el menor tiempo posible.24

Los AINEs se utilizan para el dolor leve a moderado, como el dolor muscular y articular, el dolor de muelas, el dolor menstrual, ciertos tipos de dolor visceral y el dolor postoperatorio, y son el tratamiento de primera línea para enfermedades tales como la migraña y los episodios individuales de cefalea de tipo tensional.25

> Agentes antidepresivos

Varios medicamentos desarrollados inicialmente para el tratamiento de la depresión han sido utilizados para el dolor crónico. Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de norepinefrina (noradrenalina) y serotonina (IRNSs) reducen la intensidad del dolor en pacientes que tienen depresión y en quienes no la tienen.26

Un ensayo controlado aleatorizado estimó que menos del 12% del efecto de la duloxetina a una dosis de 60 mg o 120 mg se atribuyó a la  mejora en el estado de ánimo o la ansiedad.27

Sin embargo, los antidepresivos pueden ser más efectivos en los pacientes tanto con dolor como con síntomas depresivos que en aquellos con dolor solo.28

La razón para su efecto analgésico no se conoce pero puede estar relacionada en parte con la inhibición presináptica de la recaptación de serotonina y norepinefrina en vías inhibitorias del dolor, así como con mecanismos periféricos que involucran a los receptores β2-adrenérgicos y el sistema opioide.29,30

Los antidepresivos tricíclicos y los IRNSs han sido utilizados como tratamiento de primera línea para el dolor neuropático, definido como dolor debido a una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial periférico o central.31

En una revisión sistemática de ensayos de estos agentes en comparación con placebo, el número de pacientes que necesitarían ser tratados (número necesario a tratar) para lograr al menos una reducción del 50% en el dolor neuropático en un paciente fue de 3,6 para los antidepresivos tricíclicos y de 6,4 para los IRNSs.31

Los antidepresivos también han sido recomendados para el tratamiento profiláctico de la migraña y la cefalea tensional.32 Existe alguna evidencia de un efecto analgésico de estos medicamentos para el dolor de la fibromialgia, aunque se ha sugerido que los beneficios son superados por los efectos secundarios en la mayoría de los pacientes.33

Una revisión sistemática de estudios con pacientes con lumbalgia no sugiere ningún efecto general de los antidepresivos en la intensidad o función del dolor, a excepción de un pequeño efecto de la duloxetina (una reducción en el dolor de < 1 punto en una escala de 0 a 10).34

La cuestión de si ciertos antidepresivos tienen ventajas sobre otros no está resuelta. La amitriptilina es el antidepresivo tricíclico con los efectos analgésicos mejor documentados, pero desipramina, nortriptilina, e imipramina es probable que tengan efectos secundarios anticolinérgicos y sedantes menos pronunciados y se asocian con un menor riesgo de caídas.30

> Medicamentos antiepilépticos

Varios medicamentos utilizados para el tratamiento de la epilepsia tienen propiedades analgésicas aparentes a través de sus efectos putativos de reducción de la liberación de neurotransmisores o reducción de las descargas neuronales.

La gabapentina y la pregabalina son ligandos de la subunidad α2δ de los canales de calcio dependientes de voltaje neuronales.

Causan una disminución de la liberación de neurotransmisores excitadores dependiente del calcio, disminuyendo así la excitabilidad neuronal. Gabapentina y pregabalina se recomiendan en las guías para el tratamiento del dolor neuropático,31 y también se ha demostrado que la pregabalina es eficaz en ensayos para el dolor de la fibromialgia, con modestos eventos adversos.35

En una revisión sistemática de ensayos que evaluaron a los antiepilépticos en comparación con placebo para el tratamiento de dolencias neuropáticas, el número necesario a tratar para alcanzar una reducción del dolor del 50% en un paciente fue de 7,7 para pregabalina y de 7,2 para gabapentina.31

No todos los ensayos muestran la superioridad de los agentes antiepilépticos sobre placebo, y un ensayo reciente no pudo mostrar un efecto de la pregabalina en pacientes con dolor ciático.36

El uso perioperatorio de pregabalina tiene un efecto ahorrador opioide sobre el dolor postoperatorio agudo pero un mayor riesgo de eventos adversos graves, y por lo tanto no se recomienda como tratamiento de rutina para el dolor posoperatorio.

Efectos secundarios tales como sedación y mareo son comunes tanto con gabapentina como con pregabalina, y hay evidencia en aumento sobre el mal uso y abuso de estas drogas.38

La pregabalina está aprobada por la FDA solo para el dolor neuropático y el dolor de la fibromialgia; falta evidencia de un efecto sobre el dolor por otras condiciones y se ha expresado preocupación sobre el aumento de su uso fuera de etiqueta.38

Oxcarbazepina, carbamazepina, lamotrigina, y lacosamida reducen la excitabilidad neuronal en los sistemas nerviosos central y periférico actuando sobre los canales de sodio regulados por voltaje. Oxcarbazepina y carbamazepina son tratamientos de primera línea para la neuralgia del trigémino,39 y la tasa de éxito con estos agentes en el tratamiento de este trastorno ha sido considerado como bueno.

En base a unos pocos estudios pequeños, de corta duración, para condiciones como la neuralgia del trigémino, el número necesario a tratar para poder controlar el dolor en un paciente es de aproximadamente 1,7.39 Para otros tipos de dolor neuropático, no hay evidencia concluyente para el uso de estos fármacos.

Tratamiento local del dolor

Una ventaja del tratamiento tópico del dolor es la ausencia de efectos sobre el sistema nervioso central  y otros efectos secundarios sistémicos. Entre los agentes de uso más común en esta clase está el parche de lidocaína, en una dosis de 1,8% o 5%, que está aprobado por la FDA para la neuralgia post-herpética y se recomienda para el dolor por neuropatía periférica.31 Los parches se aplican sobre los sitios de dolor durante hasta 12 horas consecutivas por día.

Tienen pocos efectos secundarios pero pueden causar irritación de la piel. Se han realizado muy pocos ensayos para proporcionar una estimación fiable de los tamaños del efecto. La capsaicina, que es el ingrediente picante activo en los chiles, activa el receptor transitorio del canal vanilloide de los pequeños nervios sensoriales periféricos.

El efecto de las aplicaciones repetidas o de una aplicación a alta dosis se cree que se produce a través de la desensibilización y la reducción temporal en el número de fibras del dolor en la piel. El parche de capsaicina al 8% es un tratamiento de segunda línea para el dolor neuropático periférico como la neuralgia post-herpética y la polineuropatía dolorosa, pero no hay evidencia de efectividad en otras condiciones de dolor.31

En base al análisis de siete ensayos, el número combinado necesario para tratar es de 10,6.31 Los efectos secundarios locales incluyen reacciones cutáneas y malestar con la aplicación inicial. Debido a las precauciones requeridas para evitar el contacto con las membranas mucosas, el parche de capsaicina al 8% es aplicado por un profesional de la salud.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024