Trastornos de la alimentación en adolescentes
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Resumen • Los trastornos de la alimentación son una de las afecciones crónicas más comunes en adolescentes. • Los síntomas clínicos pueden imitar los de otras enfermedades crónicas incluyendo trastornos gastrointestinales y endocrinos. • Sin embargo, un trastorno alimentario puede coexistir con otra enfermedad crónica, lo que dificulta el diagnóstico y el tratamiento de ambas afecciones. • Esta revisión describe lo que se sabe sobre los trastornos alimentarios en adolescentes con enfermedades gastrointestinales y endocrinas crónicas, centrándose en la enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal, la diabetes y los trastornos de la tiroides. • Se discute la prevalencia y el inicio de cada condición durante la adolescencia, seguida por una descripción de las asociaciones entre las condiciones y los trastornos de la alimentación. • También se discuten los desafíos de manejo planteados por la convivencia de dos condiciones. Cuando ambas enfermedades coexisten, a menudo se necesita un enfoque multidisciplinario para abordar las complejidades adicionales planteadas. |
| Introducción |
Los trastornos alimentarios son frecuentes en adolescentes y adultos jóvenes de 12 a 25 años de edad. Más del 90% de los pacientes con trastornos alimentarios los padecen antes de los 25 años.
Algunas otras condiciones médicas crónicas, incluyendo la enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal, la diabetes y la enfermedad de la tiroides, también pueden comenzar durante la adolescencia y necesitan ser distinguidas de un trastorno alimentario al evaluar a un adolescente por pérdida de peso, vómitos, malestar abdominal, mareos, o disfunción menstrual.
Sin embargo, la evidencia emergente muestra que los trastornos de la alimentación y las enfermedades crónicas pueden coexistir1 e incluso compartir susceptibilidades genéticas,2,3 sugiriendo vías moleculares comunes. Los adolescentes con enfermedades crónicas están en alto riesgo de padecer comportamientos poco saludables en el control de su peso.4
Medicamentos como los corticosteroides, utilizados para tratar algunas condiciones médicas crónicas, pueden causar ganancia de peso e insatisfacción de la imagen corporal llevando a alteraciones de la alimentación.
La diabetes y la enfermedad celíaca requieren atención a la ingesta dietética para su tratamiento adecuado, pero la preocupación por dicha ingesta puede llegar a ser excesivamente restrictiva, llevando a pérdida de peso y al desarrollo completo de un desorden alimenticio.
Finalmente, algunos medicamentos como la hormona tiroidea y la insulina, empleadas para el tratamiento de ciertas enfermedades crónicas, pueden ser mal utilizadas por un adolescente que intenta perder peso, haciendo que el tratamiento de la enfermedad crónica sea aún más desafiante.
Está surgiendo evidencia de vínculos entre los trastornos de la alimentación y varias enfermedades autoinmunes con diferentes antecedentes genéticos. Tales enfermedades incluyen la enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal, la diabetes y los trastornos de la tiroides,1,5,6 sugiriendo un posible rol de la autoinmunidad en los trastornos alimentarios.
La evidencia creciente también implica cambios en el microbioma y en las interacciones intestino-cerebro en la causa y el curso de la anorexia nerviosa.7 Se ha postulado que la exposición a los microbios puede resultar en autoanticuerpos que podrían reaccionar de forma cruzada con las neuronas, posiblemente a través de citoquinas, pudiendo desempeñar un papel en la patogenia de algunas enfermedades neuropsiquiátricas.8
Un meta-análisis de 20189 halló elevaciones en las citoquinas pro-inflamatorias, factor de necrosis tumoral α e interleuquina-6 en pacientes con anorexia nerviosa. Se sabe que estas citoquinas desempeñan un papel en la regulación del estado de ánimo y el apetito. Además, se han identificado autoanticuerpos contra los neuro-péptidos involucrados en la regulación del apetito y la respuesta al estrés en pacientes tanto con anorexia nerviosa como bulimia nerviosa.10
El interés reciente en el eje intestino-cerebro ha llevado al descubrimiento de cambios en la composición y la diversidad del microbioma intestinal (disbiosis) en la anorexia nerviosa11-15 y en la enfermedad inflamatoria intestinal.16
Tales alteraciones pueden causar agotamiento de los ácidos grasos de cadena corta, especialmente butirato, que actúa no solo como una barrera física de protección a lo largo de la mucosa intestinal sino también como un regulador bioquímico de la función de las células T. Esta regulación es integral para el correcto reconocimiento del yo y el no-yo en los seres humanos.17
Tal mecanismo podría explicar la coexistencia de los trastornos de la alimentación no solo con enfermedades gastrointestinales sino también con la diabetes18 y los trastornos de la tiroides.19,20 En este trabajo se realizó una búsqueda en base a las guías PRISMA.21
| Criterios diagnósticos para trastornos de la alimentación |
En 2013, los criterios diagnósticos para trastornos alimentarios en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales fueron revisados para mejorar la utilidad clínica de las categorías diagnósticas.
Antes de la revisión, la mayoría de los niños y adolescentes que se presentaron a programas clínicos de trastornos de la alimentación no cumplieron con los criterios diagnósticos para anorexia nerviosa o bulimia nerviosa, y se les asignó el diagnóstico de trastorno de la alimentación no especificado de otro modo.22,23
En la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-5),24 los criterios diagnósticos para anorexia nerviosa y bulimia nerviosa son menos estrictos, y se han introducido nuevas categorías diagnósticas, incluyendo el trastorno de ingesta alimentaria restrictiva evitativa y la anorexia nerviosa atípica (Tabla 1).
Además, el trastorno alimentario no especificado de otro modo fue eliminado como categoría diagnóstica. Como resultado de la aplicación de los criterios DSM-5, ha habido modestos aumentos en el número de niños, adolescentes y adultos jóvenes cumpliendo criterios para anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.25,26
Las características clave de la anorexia nerviosa son peso corporal bajo persistente, miedo marcado al aumento de peso y trastornos en la forma en que se experimenta la imagen corporal. Aunque se ha eliminado el punto de corte específico para el bajo peso corporal, la guía sugiere que un índice de masa corporal menor al percentilo 5 para la edad indica un bajo peso corporal.
En el DSM-5, la amenorrea ha sido eliminada como uno de los criterios diagnósticos requeridos para la anorexia nerviosa porque no se aplica a pacientes masculinos, a pacientes femeninas antes de la menarca, o a algunas adolescentes con anticoncepción hormonal.
La anorexia nerviosa atípica describe pacientes que cumplen con todos los criterios para anorexia nerviosa, pero a pesar de la pérdida sustancial de peso, su peso está dentro o por encima del rango normal.
Las características clave de la bulimia nerviosa son los episodios recurrentes de atracones y el uso de conductas compensatorias inapropiadas tales como vómitos auto-inducidos, exceso de ejercicio, períodos de inanición, o el uso de laxantes, diuréticos, o pastillas para adelgazar para prevenir el aumento de peso.
Un atracón se define como el consumo de una cantidad de comida objetivamente grande en un periodo de tiempo discreto, acompañado por una sensación subjetiva de pérdida de control sobre la comida durante el episodio.
Los pacientes con bulimia nerviosa suelen ser de peso corporal normal. Los pacientes con atracones pero que no participan en conductas compensatorias inapropiadas se asignan al diagnóstico de trastorno por atracones.
El trastorno de ingesta alimentaria restrictiva evitativa describe a individuos que evitan algunos alimentos por gusto, textura, color, olor, o miedo a vomitar, con una ingesta dietética reducida que conduce a pérdida de peso, falta de ganancia ponderal, o interrupción del crecimiento. No hay miedo a la ganancia de peso ni preocupaciones por la imagen corporal.
En muestras clínicas, entre el 5% y el 23% de los pacientes derivados a los programas especializados en trastornos de la alimentación para adolescentes reúnen criterios para este trastorno.25,27,28 En comparación con los pacientes con anorexia nerviosa o bulimia nerviosa, los adolescentes con ingesta alimentaria restrictiva evitativa es más probable que sean más jóvenes y varones.27,28
En el DSM-5, se incluyen el trastorno de rumiación y de pica bajo la amplia categoría de trastornos de la alimentación y la ingesta. El trastorno de rumiación describe la regurgitación repetida de alimentos recientemente consumidos durante un período de al menos 1 mes.
La comida regurgitada se puede volver a masticar, volver a tragar, o escupirse. El comportamiento no se explica mejor por enfermedad gastrointestinal y no se produce durante un episodio de anorexia nerviosa, bulimia nerviosa o trastorno evitativo restrictivo de la ingesta de alimentos. Aunque estos síntomas se presentan con mayor frecuencia en lactantes y niños con discapacidad intelectual, el cuadro puede ocurrir en niños y adolescentes de inteligencia normal.
La pica describe la ingesta de una o más sustancias no alimenticias y no nutritivas (como pelo, papel, pintura, entre otros) de forma persistente durante al menos 1 mes.
La pica se puede observar con otras condiciones médicas y psiquiátricas tales como retraso en el desarrollo, trastorno del espectro autista, y esquizofrenia, pero solo se le da un diagnóstico separado si los síntomas son lo suficientemente graves como para justificar una atención clínica adicional.
| Epidemiología de los trastornos alimentarios |
Los trastornos alimentarios suelen surgir durante la adolescencia29 y ocurren en todos los grupos raciales y étnicos. La mayor prevalencia es en mujeres adolescentes.
Aproximadamente 5-15% de los pacientes diagnosticados con un trastorno alimentario son varones, con una preponderancia mujer a varón de 9:1.30 La proporción de pacientes masculinos es mayor en individuos con menos de 13 años al momento de la presentación, con una relación mujer a varón más cercana a 6:1.31–33
Se estima que la prevalencia a lo largo de la vida de la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, y el trastorno por atracón es de 0,9%, 1,5% y 3,5%, respectivamente para mujeres y de 0,3%, 0,5% y 2%, respectivamente para varones.34
Un gran estudio de cohorte de una comunidad holandesa26 halló un diagnóstico de por vida de cualquier trastorno alimentario en el 5,7% de las mujeres adolescentes y en el 1,2% de los varones adolescentes.
La edad media de inicio fue de 15,1 años (DE 2,8) para la anorexia nerviosa, y de 16 años (1,9) para la bulimia nerviosa.26 En el Reino Unido, ha habido un modesto aumento en la incidencia de los trastornos alimentarios del 2000 al 2009, con la incidencia más alta en mujeres adolescentes de 15 a 19 años de edad.35
Un estudio de Dinamarca reveló que durante un periodo de observación comprendido entre 1995 y 2010, el grupo de edad más frecuente al momento del primer diagnóstico de anorexia nerviosa disminuyó de los 16–19 años en 1995 a los 12–15 años en 2010.36
Se desconocen las estimaciones basadas en población de la prevalencia del trastorno alimentario restrictivo evitativo, pero los adolescentes con este trastorno representan el 12–23% de los pacientes referidos a programas especializados en trastornos alimentarios para adolescentes.25,27,28,37
Los adolescentes con trastorno restrictivo de la ingesta de alimentos difieren de los individuos con otros tipos de trastornos de la alimentación. Son más propensos a ser hombres, a ser más jóvenes y a tener una mayor duración de la enfermedad.27,28,37,38 Similar al trastorno restrictivo evitativo de la ingesta de alimentos, se desconocen las estimaciones basadas en población de la prevalencia de la anorexia nerviosa atípica.
Los pacientes con anorexia nerviosa atípica son responsables de aproximadamente el 30% de los pacientes derivados a programas especializados en trastornos alimentarios para adolescentes28,39 y del 25–50% de todos los pacientes hospitalizados en unidades dedicadas a estos trastornos alimentarios en adolescentes.40,41
Un estudio de Melbourne, Australia40 halló que el número de pacientes con anorexia nerviosa atípica y requerimiento de hospitalización por inestabilidad médica creció cinco veces desde 2005-10.
| Trastornos específicos de la alimentación y enfermedades crónicas |
> Enfermedad celíaca
La enfermedad celíaca es una enteropatía mediada por inmunidad desencadenada por la ingestión de gluten que resulta en inflamación del intestino delgado y mala absorción crónica de nutrientes. Aproximadamente tres millones de personas en los Estados Unidos (prevalencia pediátrica de 1 a 13 por 1000) tienen enfermedad celíaca,42,43 la mayoría de las cuales no han sido diagnosticadas o
tratadas.44 Como la gran mayoría de los pacientes con enfermedad celíaca tienen signos y síntomas silenciosos o sutiles, la pobre ganancia de peso y el retraso en el crecimiento en un adolescente o adulto joven podría ser la presentación inicial.
La enfermedad celíaca no diagnosticada y no tratada puede llevar a complicaciones sustanciales, incluyendo deficiencias nutricionales crónicas, trastornos óseos y pérdida ósea progresiva, mayor riesgo de osteoporosis temprana y fracturas no traumáticas de cadera y vértebras, y linfoma intestinal.
Teniendo en cuenta estas preocupaciones, es importante considerar la detección serológica para celiaquía en cualquier adolescente o adulto joven evaluado por un posible diagnóstico de trastorno alimentario.
La detección estándar para enfermedad celíaca implica una prueba serológica para anticuerpos IgA contra la transglutaminasa tisular e IgA total. La combinación de altos niveles de IgA anti transglutaminasa tisular con IgA normal mientras se ingieren al menos 3 a 10 g de gluten al día es a la vez altamente sensible y específica (> 95%) para enfermedad celíaca.45
Los pacientes con una prueba serológica positiva a menudo requieren confirmación por biopsia de la mucosa duodenal según las guías de consenso estadounidenses.
Un estudio basado en población de 20155 describió la asociación significativa entre la enfermedad celíaca y la anorexia nerviosa, tanto antes como después del diagnóstico de celiaquía.
Los investigadores hallaron que la razón de riesgo para el desarrollo posterior de anorexia nerviosa en individuos con diagnóstico de enfermedad celíaca por biopsia fue de 1,46 (IC 95% 1,08–1,98), y que el diagnóstico previo de anorexia nerviosa también se asoció con enfermedad celíaca (odds ratio [OR] 2,18, IC 95% 1,45–3,29).5
En el mismo estudio, la asociación bidireccional de las dos enfermedades podría implicar una susceptibilidad genética compartida o un riesgo incremental de desarrollar anorexia nerviosa o enfermedad celíaca si la otra condición está presente. La implicancia clínica de este estudio es que el diagnóstico erróneo o el tratamiento tardío de la enfermedad celíaca puede ocurrir durante la edad pico de inicio de un trastorno alimentario.
La enfermedad celíaca y los trastornos de la alimentación no diagnosticados o mal diagnosticados pueden ser devastadores durante un período particularmente vulnerable de crecimiento y desarrollo. Es importante tener en cuenta que tanto la enfermedad celíaca como la anorexia nerviosa pueden presentarse con malestar gastrointestinal inespecífico, defecación desordenada (ya sea constipación o diarrea), inflamación intestinal y falla de medro.
> Enfermedad inflamatoria intestinal
Las enfermedades inflamatorias del intestino, que consisten en la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, son trastornos inflamatorios crónicos del tracto gastrointestinal más comúnmente diagnosticados entre la adolescencia y la edad adulta joven.
Aunque es común tener hematoquesia como uno de los signos iniciales de enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente en la colitis ulcerosa, algunos fenotipos son más indolentes en la progresión de la enfermedad.
Una eritrosedimentación elevada o un nivel bajo de albúmina sérica en un adolescente con sospecha de anorexia nerviosa, debe hacer pensar también en enfermedad inflamatoria intestinal (Figura 1). Similar a la sutil progresión clínica de la enfermedad celíaca no diagnosticada, la naturaleza indolente de algunas presentaciones de la enfermedad inflamatoria intestinal hacen más probable la co-ocurrencia con un trastorno alimentario en adolescentes y adultos jóvenes.
El clínico que atiende a pacientes con sospecha o diagnóstico de un trastorno de la alimentación debe tener en cuenta la prueba de detección de calprotectina en heces, que tiene una sensibilidad superior al 90% para enfermedad inflamatoria intestinal subyacente con niveles cuantitativos de calprotectina mayores de 50 μg/g.46
La calprotectina, una proteína que contiene calcio y que constituye el 60% de la proteína citosólica de neutrófilos y monocitos, se libera durante la fase de inflamación aguda y crónica.7
Se recomienda tener un umbral bajo para el examen de calprotectina en heces antes del tratamiento de un trastorno alimentario ya que la suplementación con fórmula polimérica en pacientes con anorexia nerviosa para alcanzar las necesidades calóricas diarias puede tratar concomitantemente la enfermedad de Crohn del intestino delgado no diagnosticada.
Se ha demostrado que la terapia enteral exclusiva con el uso de fórmulas poliméricas tiene un efecto terapéutico similar a los corticosteroides durante el tratamiento de inducción.48
El diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal se realiza en base a la combinación de la historia médica, los hallazgos físicos y de laboratorio, esofagogastroduodenoscopía e ileocolonoscopía con histología, e imágenes del intestino delgado.49
La enfermedad de Crohn del duodeno, yeyuno e íleon puede ser difícil de diagnosticar debido a la naturaleza recurrente y remitente de la inflamación y a la dificultad de obtención de la histopatología en el intestino delgado.
No es infrecuente en pacientes con enfermedad de Crohn de intestino delgado tener resultados negativos en las investigaciones endoscópicas y colonoscópicas.
La derivación al especialista y la evaluación dirigida del intestino delgado a menudo son necesarias utilizando técnicas endoscópicas avanzadas (es decir, enteroscopía o endoscopía con cápsula inalámbrica) o imágenes radiológicas altamente sensibles (ej. enterografía por resonancia magnética).
En una gran cohorte finlandesa6 de pacientes con anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastorno por atracón, la mayor prevalencia de enfermedades gastrointestinales fue en gran parte explicada por la enfermedad de Crohn (0,6% en pacientes vs. 0.2% en controles, OR 3,1, IC 95% 1,5–6,3), y no por la enfermedad celíaca (OR 1,4, 0,7–3,1), o la colitis ulcerosa (OR 1,6, 0,7–3,2).
Este aumento de la prevalencia de la enfermedad gastrointestinal aumentó significativamente en pacientes con anorexia nerviosa, pero no en individuos con bulimia nerviosa o trastorno por atracones.
En contraste con la enfermedad celíaca, la bidireccionalidad de la asociación entre la enfermedad inflamatoria intestinal y los trastornos de la alimentación no ha sido demostrada. Sin embargo, dada la relación emergente entre la microbiota intestinal disbiótica y la enfermedad inflamatoria intestinal, sería pensar a futuro considerar regímenes dietéticos que optimicen la salud de la microbiota además de cumplir objetivos calóricos en el tratamiento de pacientes con trastornos alimentarios.
Específicamente, mientras que hay un debate en curso sobre si la dieta típica de las personas en los países desarrollados tiene enlaces causales con la autoinmunidad que desencadena una enfermedad inflamatoria intestinal de inicio reciente, es interesante observar la evidencia que apoya la asociación de disbiosis y enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente en la enfermedad de Crohn pediátrica.16
Investigaciones reproducibles han demostrado que hay pérdida de diversidad microbiana y abundancia total de bacterias intestinales comensales en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, específicamente depleción de bacterias como Phyla Firmicutes y Bacteroidetes.50
La pérdida de especies de bacterias de estos filos permite un aumento de las interacciones del sistema inmunitario del huésped con los antígenos del medio ambiente dentro del revestimiento mucoso del tracto intestinal.17
Aunque la cuestión de la causalidad sobre la dieta y la enfermedad inflamatoria intestinal continúa, la investigación ha demostrado que una dieta rica en grasas animales y alimentos procesados se asocia con un mayor riesgo de desarrollar enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
Por el contrario, la ingesta regular de alimentos ricos en fibras vegetales dietéticas ha demostrado ser protectora contra la enfermedad inflamatoria intestinal de nueva aparición.51
Por lo tanto, en el manejo y rehabilitación de pacientes con trastornos alimentarios conocidos, la consideración reflexiva acerca de la incorporación de fibras a base de plantas en las comidas optimizaría la salud bacteriana intestinal en una población con disbiosis conocida.
> Diabetes tipo 1
La diabetes es una de las condiciones crónicas más comunes en jóvenes (menores de 20 años), afectando aproximadamente al 0,2% de los niños y adolescentes en Estados Unidos.52 Alrededor del 87% de los nuevos casos de diabetes en adolescentes se clasifican como diabetes tipo 1,52 caracterizada por deficiencia parcial o total de la producción de insulina debido a la destrucción autoinmune de las células β pancreáticas.
| Más del 50% de los pacientes con diabetes tipo 1 debutan después de los 10 años de edad.52 La pérdida de peso, junto con la poliuria y la polidipsia, son algunos de los síntomas clásicos de presentación, y se continúa a menudo por un rápido aumento de peso después del inicio de la terapia con insulina.53 |
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