Síndrome neuroléptico maligno

Introducción y objetivos

El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es una reacción adversa a las drogas, con una frecuencia baja. Puede ser fatal y resulta difícil de diagnosticar. Los síntomas característicos incluyen hipertermia, rigidez muscular, alteración del estado mental e inestabilidad autonómica.

El laboratorio revela un aumento del nivel de la enzima creatina quinasa, que generalmente supera los 1000 µg/l. Típicamente, el SNM se asocia con el uso de antipsicóticos típicos, aunque los antipsicóticos atípicos también pueden ser agentes causales.

En algunos casos, el SNM es autolimitado, aunque puede tener un nivel elevado de gravedad y asociarse con aumento de la morbilidad y de la mortalidad de los pacientes.

La mejora del diagnóstico de SNM resulta fundamental para reducir la mortalidad. Según lo informado, la insuficiencia respiratoria aguda es un indicador significativo de mortalidad. La edad también predice la mortalidad. Cada 10 años se observa un aumento del riesgo de mortalidad del 40%.

La complicación más frecuente es la rabdomiólisis y el daño renal agudo asociado con esta.

La evolución de los pacientes con SNM incluye otros cuadros, como la insuficiencia respiratoria, la neumonía y la sepsis, y se ve afectada por la falta de opciones terapéuticas definitivas.

La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la información disponible sobre las opciones terapéuticas para los pacientes con SNM.

Métodos

Los autores efectuaron una búsqueda de estudios en la base de datos PubMed, entre otras fuentes.

Diagnóstico

El diagnóstico temprano es fundamental para prevenir la progresión del SNM, sus secuelas y el fallecimiento del paciente. Desafortunadamente, la presentación clínica es variable e inespecífica y, con frecuencia, el diagnóstico es obtenido por exclusión de otros cuadros.

Hasta el momento no se cuenta con un criterio diagnóstico universal. Ante la sospecha de SNM, se recomienda interrumpir el tratamiento farmacológico, especialmente en pacientes que reciben antipsicóticos fuera de indicación. La ausencia de una secuencia sintomática clásica complica aún más el diagnóstico.

Fisiopatología

La fisiopatología del SNM no fue descrita con precisión. El mecanismo más estudiado es el bloqueo dopaminérgico excesivo, especialmente del receptor D2. El antagonismo D2 a nivel nigroestriatal hipotalámico y mesolímbico/cortical explicaría la rigidez, la hipertermia y la alteración del estado mental, respectivamente.

La resolución de los síntomas ante la interrupción del tratamiento con antipsicóticos que bloquean al sistema dopaminérgico coincide con dicho mecanismo fisiopatológico. No obstante, los antipsicóticos atípicos que generan un nivel inferior de antagonismo D2 también pueden causar SNM, lo cual indica otros mecanismos fisiopatológicos posibles.

La hiperactividad simpático-adrenal podría asociarse con la aparición de SNM. Este cuadro se ve reflejado por el aumento del nivel urinario y plasmático de catecolaminas. La desregulación del sistema simpático puede ser la causa de casi todos los síntomas observados en pacientes con SNM.

También se propuso la existencia de una predisposición del tejido muscular o de un efecto tóxico directo de los antipsicóticos sobre la fibra musculoesquelética. La comprensión de la causa subyacente del SNM resulta importante para la administración de un tratamiento adecuado, aunque se acepta que el nivel de complejidad clínica y fisiopatológica es elevado.

Factores de riesgo

En general, el SNM es impredecible. No obstante, ciertos factores de riesgo pueden ser útiles para guiar el tratamiento y prevenir las recurrencias. Los factores de riesgo pueden ser ambientales o relacionarse con el paciente o con el tratamiento farmacológico.

Si bien cualquier antipsicótico administrado a una dosis típica por cualquier vía puede provocar SNM, el aumento rápido y el uso de dosis elevadas, así como las formulaciones de depósito o intravenosas, aumentarían la probabilidad de aparición del cuadro clínico. La polifarmacia con antipsicóticos y otros psicofármacos, especialmente el litio, puede potenciar el riesgo de SNM.  

El SNM puede aparecer como resultado de la interrupción de drogas dopaminérgicas, por ejemplo, empleadas para el tratamiento de los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP). La interrupción repentina del tratamiento antipsicótico puede provocar SNM por abstinencia, debido a una desregulación de las vías dopaminérgicas centrales.

En cuanto a los factores de riesgo ambientales, se mencionaron la temperatura elevada o la exposición prolongada al calor, el uso de contención mecánica y la deshidratación. Cualquier factor que limite la disipación del calor contribuiría con la aparición o la exacerbación del síndrome.

Otros factores de riesgo incluyen el antecedente personal o familiar de SNM y el desequilibrio hidroelectrolítico.

Tratamiento

El abordaje inicial de los pacientes con SNM es la interrupción del tratamiento con antipsicóticos u otras drogas que pueden provocarlo, aun si el diagnóstico no fue confirmado. No obstante, si el SNM resulta de la interrupción de los fármacos dopaminérgicos, se recomienda la reinstauración inmediata del tratamiento.

Luego, es importante el control y la corrección de los factores de riesgo modificables que contribuyen con la progresión del SNM. Esto incluye:

• eliminación de contenciones físicas
• disminución de la temperatura del ambiente
• uso de medidas antipiréticas
• corrección del nivel de líquidos y electrolitos