Bilirrubina y evolución de los síndromes coronarios agudos

Introducción

Existen dos formas de bilirrubina; la bilirrubina indirecta (BI) se convierte a bilirrubina directa (BD) en las células hepáticas y se elimina por la bilis. La bilirrubina ejerce efectos antioxidantes, antiinflamatorios y antitrombóticos.

En un amplio estudio prospectivo realizado en la población general se comprobó una asociación inversa entre la bilirrubina total (BT) y el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Asimismo, en diversos ensayos, los niveles bajos de BT se asociaron con compromiso de la reserva de flujo coronario en sujetos sanos, con la carga de placa de ateroma en arterias carótidas en pacientes con dislipidemia familiar y con evolución desfavorable en los sujetos sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP).

Por el contrario, en otras investigaciones, la concentración alta de bilirrubina fue un factor predictivo de riesgo de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA); sin embargo, hasta la fecha, la vinculación entre la concentración de BD y BI y los SCA no se conoce con precisión.

El objetivo de la presente investigación fue determinar la relación entre la bilirrubina (BT, BD y BI) y la evolución clínica a largo plazo en pacientes con SCA.

Pacientes y métodos

El análisis retrospectivo se realizó en 533 enfermos consecutivos internados por SCA entre 2013 y 2014. Los SCA abarcaron la angina de pecho inestable, el infarto agudo de miocardio (IAM) sin elevación del segmento ST (IAMSEST) y el IAM con elevación del segmento ST (IAMEST). Se tuvieron en cuenta las características demográficas y clínicas y los tratamientos utilizados por los pacientes.

En el momento de la internación se determinaron la presión arterial, y el peso y la talla para el cálculo del índice de masa corporal (IMC); se tomaron muestras de sangre para la valoración de los niveles séricos de bilirrubina, colesterol total, triglicéridos, colesterol asociado a lipoproteínas de alta y baja densidad (HDLc y LDLc, respectivamente), fragmento N-terminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP por su sigla en inglés), proteína C reactiva ultrasensible (PCR-us), creatinina, alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST).

Durante la internación también se determinó la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Los eventos adversos cardiovasculares mayores (ECVM) fueron la mortalidad por motivos cardiovasculares (IAM o insuficiencia cardíaca [IC]), la necesidad de revascularización (ICP o derivación coronaria con injerto) y la aparición de IC aguda durante el seguimiento.

Las variables paramétricas se compararon con análisis de varianza o pruebas de Kruskal-Wallis; las asociaciones entre los niveles de bilirrubina y los factores de riesgo cardiovascular se determinaron con coeficientes de Spearman.

Se graficaron curvas de Kaplan-Meier en función de la concentración de bilirrubina; la supervivencia libre de eventos se analizó con pruebas de orden logarítmico o de Wilcoxon. Mediante modelos proporcionales de Cox y curvas ROC se identificaron las variables predictivas independientes de eventos cardiovasculares. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Los 533 pacientes se clasificaron en terciles según la concentración sérica de bilirrubina. Los pacientes con niveles de BD ≥ 4.6 µmol/l (tercil más alto) integraron el grupo de BD elevada, en tanto que los sujetos con valores de ≥ 3.2 µmol/l y < 4.6 µmol/l formaron los grupos con niveles intermedios y bajos de BD, respectivamente.

Los enfermos con los niveles más altos de BT, BD y BI tuvieron concentración más alta de ALT, AST y creatinina. La concentración de BT, BD y BI fue más alta en los hombres.

Llamativamente, los niveles séricos de colesterol total, triglicéridos y LDLc fueron significativamente más bajos en los pacientes con BD más alta.

El grupo con valores intermedios de BD presentó los niveles más bajos de HDLc. Asimismo, los pacientes con BD más alta presentaron FEVI más baja.

Los niveles plasmáticos de BD se correlacionaron de manera inversa con la FEVI, luego del ajuste por la edad, el sexo y el IMC; en cambio, no se vincularon con la PCR-us y la presión arterial sistólica y diastólica.

La concentración de PCR-us se asoció, de manera positiva, con la BT. Asimismo, la correlación entre los niveles de BI y PCR-us estuvo en el límite de la significación estadística.

Luego de una mediana de seguimiento de 2.4 años, 9 pacientes fallecieron por causas cardiovasculares, 17 pacientes debieron ser sometidos a procedimientos de revascularización coronaria y 23 enfermos presentaron IC aguda.

Las curvas de Kaplan-Meier indicaron que los niveles más altos de BD se asociaron, de manera significativa, con los ECVM (p = 0.023, en la prueba de orden logarítmico; p = 0.039 en la prueba de Wilcoxon). En cambio, la concentración de BT y BI no se asoció con la aparición de ECVM.