Diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

En la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) el control ambulatorio del reflujo permite medir este último y aporta datos definitivos acerca de su asociación con los síntomas.

El consenso realizado en Porto en 2004 proporcionó recomendaciones para la definición y la detección del reflujo. La aparición de nuevas técnicas de control justificaría la actualización de este consenso.

El objetivo del presente estudio fue revisar las recomendaciones para el control ambulatorio del reflujo para el diagnóstico de la ERGE.

Las pruebas para la detedcción de la ERGE se realizan cuando es necesario el diagnóstico definitivo de dicha enfermedad.

Actualmente, el uso del control de la impedancia y del pH esofágico de 24 horas es el método de referencia para la detección de los episodios de reflujo.

Este método permite la caracterización química del reflujo, lo que incrementa el rendimiento del diagnóstico del control del reflujo en los pacientes con ERGE. Sin embargo, la disponibilidad, el costo y la preferencia del paciente pueden guiar la elección entre el catéter basado en el pH, la impedancia y el pH o el control inalámbrico del pH.

Las indicaciones específicas para el control inalámbrico del pH incluyen la intolerancia del catéter transnasal o el estudio negativo del catéter basado en el pH, con presunción alta de ERGE. El control del pH de más de 24 horas aumenta la sensibilidad de la detección de reflujo y los eventos sintomáticos.

El control de la impedancia y del pH combinado permite determinar con qué estaría asociada la mala respuesta a los inhibidores de la bomba de protones (IBP). Los datos son insuficientes para recomendar la cirugía antirreflujo basándose únicamente en el incremento de los episodios de reflujo detectados por la impedancia.

Para evaluar a los pacientes que informan síntomas recurrentes después de la cirugía, los expertos recomiendan que la misma modalidad de control de reflujo realizada antes de la cirugía se efectúe luego de la cirugía, libre de IBP.

Parecería difícil determinar en qué pacientes con tos crónica asociada con reflujo la cirugía antirreflujo será beneficiosa. El control de la impedancia ydel pH se considera el método de referencia para los pacientes con eructos excesivos.

Cuando se realiza junto con la manometría, la impedancia podría diferenciar el síndrome de rumiación de la regurgitación vinculada con la ERGE en pacientes con función del esfínter esofágico inferior (EEI) normal que presentan emesis sin antecedentes de arcadas, como en la rumiación un aumento de la presión gástrica > 30 mm Hg precederá a la aparición del reflujo.

El control del reflujo debe realizarse sin IBP para confirmar si el reflujo causa los síntomas y si el paciente realmente tiene ERGE, en caso de que no responda a la terapia.

También, antes de la cirugía antirreflujo y en caso de síntomas persistentes en pacientes con enfermedad por reflujo no erosiva, esofagitis grado A o B, segmentos con esófago de Barret, presentaciones atípicas, respuesta ausente o incompleta a los IBP y síntomas persistentes/recurrentes después de la cirugía antirreflujo.

En pacientes con signos previos de reflujo excesivo, para determinar si el tratamiento es insuficiente, se debe realizar la prueba de impedancia y pH con IBP en búsqueda de reflujo persistente a pesar de los IBP.

El catéter de pH o impedancia y pH se debe posicionar con la sonda de pH esofágico distal 5 cm por encima del borde superior del EEI para el control basado en el catéter; esta ubicación disminuye la migración del catéter al estómago. El sensor inalámbrico se posiciona de forma transoral, 6 cm proximal a la unión escamocolumnar identificada durante la endoscopia.

La caída en el pH esofágico por debajo de 4 sería el umbral más discriminativo para definir un episodio de reflujo.

La suma del tiempo con el pH esofágico por debajo de 4 permite obtener el tiempo de exposición al ácido (TEA). Es necesario realizar una inspección visual general del pH del estudio para excluir artefactos y buscar desplazamientos del catéter o desalojo de la capsula inalámbrica.

Del puntaje DeMeester, el TEA total es el más reproducible y el TEA general es más específico. Por consenso, el TEA es usado para designar la carga del ácido esofágico y el TEA elevado permite predecir la respuesta positiva al tratamiento con IBP, así como el resultado después de la terapia antirreflujo.

El grupo de consenso concluyó que un TEA de menos del 6% sería anormal de manera congruente. La decisión clínica nunca debe basarse exclusivamente en este parámetro, ya que las mediciones del TEA varían considerablemente día a día.

El control inalámbrico del pH permite realizar el análisis cada día de forma separada, tomando en cuenta el peor día o el promedio del período de estudio. La sensibilidad es mayor con el análisis del peor día, y la especificidad es mayor con el promedio del TEA.

Aunque el TEA en posiciones vertical y supina difieran de acuerdo con las enfermedades asociadas, se necesitan estudios adicionales para evaluar el valor del informe adicional de TEA durante el sueño.

El TEA proximal, propuesto en el caso de pacientes con síntomas extraesofágicos, tendría sensibilidad y reproductibilidad bajas, y no podría predecir la gravedad de los síntomas. Además, no hay consenso sobre el criterio de pH para definir el reflujo patológico en el esófago proximal.