Recomendaciones basadas en la evidencia | 05 ENE 20

Cuidado de la piel en recién nacidos prematuros

Revisión y recomendaciones sobre el cuidado de la piel de los neonatos prematuros
Autor/a: Ayan Kusari, Allison M. Han, Cesar A. Virgen y coloaboradores  Pediatr Dermatol. 2019; 36:16-23
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La piel funciona como la primera barrera de defensa contra patógenos, manteniendo la homeostasis al minimizar las pérdidas innecesarias de líquidos y los desequilibrios de electrolitos.

Hasta la fecha, se han publicado pautas para el cuidado de la piel neonatal en recién nacidos a término sanos1, pero actualmente no existen pautas para neonatos prematuros. En los recién nacidos prematuros (aquellos nacidos en edad gestacional <37 semanas), la barrera cutánea se ve significativamente comprometida.

La calidad de la piel varía dramáticamente según la edad gestacional al nacer; la piel a las 23 semanas o menos puede ser translúcida, gelatinosa y extremadamente frágil, mientras que la piel de los recién nacidos en una edad gestacional mayor puede ser más resistente.

Una intervención que sea apropiada para un neonato nacido a las 35 semanas de edad gestacional puede ser insuficiente para uno nacido a las 30 semanas. Las condiciones comórbidas, como las infecciones congénitas y las enfermedades genéticas, también pueden afectar la integridad de la piel y determinar qué medidas terapéuticas son apropiadas.

Por lo tanto, el cuidado de la piel de cualquier neonato en particular debe ser personalizado y dirigido a las necesidades del bebé.

Hay una serie de características unificadoras que distinguen la piel prematura de la piel de término.

  • La piel prematura es más delgada, lo que hace que los neonatos prematuros sean más susceptibles a las infecciones de la piel y a los agentes cáusticos.
     
  • El vernix caseoso suele ser más grueso en los neonatos prematuros (aunque más delgada en los extremadamente prematuros).2

En consecuencia, hay una serie de principios generales que pueden guiar el cuidado de la piel para la mayoría de los recién nacidos prematuros.

En este estudio, se realizó una revisión de la literatura actual disponible sobre el cuidado de la piel y la piel de los prematuros y se resume la literatura existente sobre el desarrollo y la evaluación de la piel en recién nacidos prematuros (Cuadro 1).

También se investigaron las intervenciones para mejorar la función de la barrera cutánea en recién nacidos prematuros de todas las edades gestacionales, especialmente baños, emolientes, masajes, envolturas oclusivas de la piel, vendajes semipermeables y vendajes adhesivos transparentes, así como un cuidado óptimo del cordón y cuidado intraarterial o con catéter intraarterial.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica de todos los artículos publicados en PubMed hasta el 12 de marzo de 2018, utilizando los siguientes términos de búsqueda: piel, cuidado de la piel, emolientes, bebés, recién nacidos, neonatos, recién nacidos, prematuros, prematuros, emolientes, jabón, limpiador, detergente, limpieza, baño, lavado, aceite, champú, humedad, crema, loción, pomada, emoliente, paño de limpieza, toalla, esponja, toallita y semipermeable.

De los artículos obtenidos a través de esta búsqueda, solo se consideraron los artículos escritos en inglés y relacionados con lactantes humanos. No se incluyó investigación en animales o ciencias básicas. Los artículos asignados tienen un grado de calidad de la evidencia de I, II o III según el diseño y fueron incluidos estudio1.

Los artículos a los que se asignó un grado de calidad de la evidencia de I fueron ensayos controlados aleatorios (ECA) bien realizados o metanálisis con muestras suficientemente grandes para minimizar el riesgo de resultados falsos positivos o falsos negativos.

Los artículos asignados a un nivel de evidencia de II fueron ECA bien diseñados con tamaños de muestra más pequeños.

Finalmente, los artículos a los que se asignó una calificación de grado de evidencia de III fueron series de casos, control de casos, corte transversal o estudios de cohorte: estudios observacionales sin asignación al azar. Se utilizaron un total de 68 artículos para sintetizar esta revisión.

Resultados 

> Desarrollo de la piel

El estrato córneo comienza a desarrollarse a las 15 semanas de edad gestacional (EG), pero este proceso no se completa hasta aproximadamente las 34 semanas de EG. Los recién nacidos antes de las 30 semanas tienen una epidermis delgada con menos capas celulares y una función de barrera epidérmica dañada.3

En contraste, los bebés a término tienen un estrato córneo más grueso que los adultos, ya que la epidermis no se desecha adecuadamente en el útero, ya que se encuentra en la vida posnatal.

La mayoría de los bebés prematuros desarrollan una piel que se asemeja a la de un bebé a término alrededor de las 2 semanas de edad, aunque este proceso puede durar hasta 4 semanas o incluso más en los bebés de muy bajo peso al nacer, que suelen ser muy o extremadamente prematuros.4

El género y la administración prenatal y neonatal de esteroides no parece afectar el desarrollo epidérmico.

Curiosamente, el manto ácido de la piel parece variar poco entre neonatos a término y prematuros. En ambos casos, se observa un pH de la piel de neutro a ligeramente ácido al nacer. El pH disminuye considerablemente en la primera semana de vida y continúa disminuyendo gradualmente durante las siguientes 3 semanas.

El pH y la hidratación de la piel, y el eritema mejoran cuando se conserva el vernix caseoso, un material que contiene proteínas y lípidos sintetizados en el útero por las glándulas sebáceas fetales.

Se piensa que la síntesis de vernix caseoso comienza alrededor de las 28 semanas de edad gestacional, ya que suele estar ausente en los recién nacidos que nacen a menos de esta edad gestacional, y en neonatos con peso <1000 g.5

En una muestra de 430 bebés, se encontró que los nacidos a las 33-37 semanas de EG tenían un área corporal del 70% cubierta con vernix al nacer, en comparación con el 40% de área corporal cubierta en lactantes a término (37.1-40.9 semanas) y 15% en los nacidos después del término (> 41 semanas).6

> Barrera cutánea y disipación del calor en neonatos prematuros.

Dos medios para evaluar la función de la barrera cutánea en los recién nacidos prematuros son la pérdida transepidérmica de agua (TEWL - transepidermal water loss) y la absorción transcutánea de fármacos. TEWL se puede medir utilizando dos categorías principales de dispositivos: dispositivos de cámara abierta o cerrada.

Aunque una discusión detallada de estos dispositivos está fuera del alcance de esta revisión, en cualquier caso, la cámara mide la cantidad de humedad que pasa desde el interior del cuerpo a través de la piel.

El TEWL se mide en gramos por metro cuadrado por hora, y un valor más alto generalmente refleja una barrera cutánea menos competente. El TEWL alto e insensible ocurre en neonatos muy prematuros y extremadamente prematuro. Los bebés con un peso al nacer inferior a 1250 g son particularmente susceptibles, y existe una relación exponencial inversa entre la edad gestacional y el TEWL. Es probable que un recién nacido a las 25 semanas tenga TEWL 15 veces más que un recién nacido a término.7

En general, la mayoría de los recién nacidos prematuros tienen un TEWL mayor al nacer y requieren períodos más prolongados para normalizare el TEWL.

Los recién nacidos entre las 34 y las 41 semanas de EG experimentan un TEWL alto durante las primeras cuatro horas después del nacimiento, que luego se normaliza rápidamente.

En contraste, los recién nacidos entre las 30 y las 33 semanas de EG tardan más (aproximadamente 1 semana) en normalizar su TEWL. Los recién nacidos con menos de 30 semanas de EG muestran un TEWL alto incluso 2 semanas después del nacimiento.8

La pérdida de agua transepidérmica se produce principalmente por difusión y evaporación. La velocidad de difusión depende en gran medida de la función del estrato córneo, mientras que la velocidad de evaporación varía en función de la humedad del entorno del neonato.

La humedad relativa es la relación entre el contenido real de vapor de agua en el aire y la capacidad de vapor de agua del aire. La capacidad del vapor de agua varía según la temperatura: el aire más caliente puede transportar más agua. Por lo tanto, si una habitación más cálida tiene la misma humedad relativa que una habitación más fría, la habitación más cálida tendrá una mayor presión de vapor de agua.

Los neonatos prematuros que se cuidan en incubadoras humidificadas, como las incubadoras híbridas humidificadas, tienen menores requerimientos de líquidos, mejor equilibrio de electrolitos, mayor producción de orina y mayor velocidad de crecimiento9 en comparación con los recién nacidos prematuros asistidos en calentadores radiantes.

Aún no se conoce la humedad relativa que debe usarse en diferentes grupos de neonatos. Un estudio que incluyó 22 neonatos extremadamente prematuros (23-27 semanas EG) encontró que los 11 neonatos asignados a 75% de humedad relativa exhibieron un retraso en la maduración de la piel (incluida una disminución más lenta en TEWL) que los asignados a 50% de humedad relativa.10

Claramente, hay fuerzas contrastantes en juego, ya que el aumento de la humedad reduce la pérdida de líquidos y electrolitos, así como la necesidad de líquidos intravenosos, pero desafortunadamente retrasa la maduración de la piel.

La epidermis prematura es delgada y altamente permeable a los fármacos.

Múltiples estudios han demostrado una mayor absorción transcutánea de fármacos en neonatos muy prematuros y extremadamente prematuros. Para estos recién nacidos, la absorción transcutánea de medicamentos disminuye constantemente después del nacimiento.11

El cuidado de los bebés prematuros a menudo implica la colocación de monitores cutáneos y cintas adhesivas, y estos dispositivos pueden alterar aún más la barrera cutánea y aumentar la absorción transcutánea de medicamentos.

Los recién nacidos más prematuros exhiben poca absorción transcutánea de medicamentos después de 2 semanas de vida, ya que su piel ha madurado en gran medida para parecerse a sus contrapartes a término.

La termorregulación cutánea es un desafío particular para los bebés prematuros. Los bebés a término, como los adultos, disipan el calor en parte mediante vasodilatación de los vasos cutáneos y la transpiración. La capacidad de los lactantes prematuros para alterar el flujo sanguíneo cutáneo en respuesta a la estimulación térmica externa se ve muy afectada.

Del mismo modo, los bebés nacidos antes de las 36 semanas de gestación no pueden transpirar al nacer, aunque, curiosamente, desarrollan la capacidad de transpirar 13 días después del nacimiento.12

Intervenciones para aumentar la barrera cutánea prematura

Baños

Ocho estudios han examinado los problemas que rodean a los recién nacidos prematuros en el baño y se ocupan principalmente de tres temas: (a) frecuencia del baño (día por medio frente a cada cuatro días); (b) método de baño (baño de bañera versus baño de esponja); y (c) el efecto de varias modalidades de baño en el microbioma cutáneo.

En los bebés prematuros, el baño cada 4 días no parece tener un impacto negativo en la flora de la piel en comparación con el baño cada dos días.

La colonización por cepas bacterianas patógenas, el tamaño de la población bacteriana total y la incidencia de infección de la piel no varían entre los recién nacidos prematuros bañados cada 2 días y los prematuros bañados cada 4 días en todos los estudios, lo que se ha demostrado más recientemente en un estudio de intervención aleatoria en 2018.13 Es interesante que el estudio de 2018 también demuestra que el baño cada 4 días reduce el riesgo de inestabilidad de la temperatura en los recién nacidos prematuros.

Es menos probable que el baño en la bañera que el baño con esponja cause variabilidad de la temperatura corporal en los recién nacidos prematuros. En el baño con esponja, la piel húmeda está más expuesta al aire ambiente, que suele ser más frío que la temperatura corporal. Los parámetros fisiológicos y de comportamiento en los lactantes prematuros a menudo se interrumpen durante el baño con esponja.14 Por el contrario, el baño en bañera produce una menor variabilidad en la temperatura corporal y temperaturas más cálidas después del baño.

El uso de diferentes limpiadores emolientes o "toallitas para bebés" también se ha estudiado en neonatos prematuros. Algunos estudios han demostrado resultados deseables, aunque algunas toallitas pueden causar dermatitis alérgica por contacto.

En un estudio, las toallitas comerciales para bebés, impregnadas con glicerina y ácido cítrico, produjeron un pH de la piel significativamente más bajo que las toallitas de tela humedecidas con agua. En los recién nacidos prematuros, este pH más bajo de la piel puede facilitar el desarrollo del manto ácido, el control de infecciones y la reparación de barreras.16

Emolientes y masajes.

Numerosos estudios han examinado la eficacia del masaje emoliente (particularmente el aceite) para mejorar el estado de la piel y prevenir las infecciones nosocomiales. En los países en desarrollo donde el masaje con aceite para bebés y niños es tradicional, parece haber un beneficio claro del masaje con algunos aceites.17

En los países desarrollados, la investigación ha enfatizado las cremas y ungüentos a base de petrolato, cuyos beneficios se ven atenuados por el aumento del riesgo de infecciones graves con algunos productos.18-20

Se ha demostrado que el aceite de semilla de girasol reduce la incidencia de infecciones nosocomiales y mejora el estado de la piel en estudios realizados en Bangladesh y otros países en desarrollo.17 El Ungüento Curativo Aquaphor® (Beiersdorf AG, Hamburgo, Alemania) parece tener un efecto benéfico similar cuando se usa en los países en desarrollo, aunque puede estar menos disponible en entornos rurales y se ha demostrado que no son tan efectivos como el aceite de semilla de girasol para reducir las infecciones nosocomiales en dos estudios de Bangladesh.21

Es interesante observar que un estudio más reciente de Alemania muestra que el masaje con aceite de semilla de girasol puede perjudicar la maduración de la barrera de la piel y aumentar el TEWL.22 La aplicación tópica de aceite de coco también ha demostrado un beneficio en el mantenimiento de la piel, la integridad y la reducción del riesgo de infecciones del torrente sanguíneo en un estudio paquistaní.23

Sin embargo, no todos los aceites deben usarse para mantener la integridad de la barrera cutánea. En Nepal y partes del noreste de India, tradicionalmente se cree que el masaje con aceite de mostaza mantiene calientes a los neonatos, pero un estudio intervencionista de 2017 demostró que los recién nacidos prematuros que reciben un masaje vigoroso con aceite de semilla de mostaza tienen menor integridad de la barrera de la piel y una mayor irritación, así como un bloqueo de los conductos, en comparación con los neonatos que no recibieron esta intervención.

En los países desarrollados, siete estudios y un metaanálisis han arrojado resultados mixtos. Varios estudios demuestran que los neonatos tratados con emolientes muestran consistentemente mejores condiciones de la piel; sin embargo, algunos estudios demuestran un mayor riesgo de infecciones graves después de la aplicación de ungüentos a base de petrolato y otros emolientes.16-18

En una pequeña cohorte de lactantes más pequeños, ≥ 27 semanas, los lactantes con Aquaphor® aplicados a la piel requieren menos fluidos, muestran una mejora en la producción de orina y en el equilibrio de electrolitos.25

Otro estudio que comparó la crema de aceite de oliva (70% de lanolina, 30% de aceite de oliva), la crema antiséptica Bepanthen® (Bayer AG, Leverkusen, Alemania) y ningún emoliente, también muestra una menor incidencia de dermatitis y mejores condiciones de la piel en neonatos tratados con crema de aceite de oliva.26

Un estudio más reciente de 2018 también recapitula el efecto favorable del aceite de coco en el puntaje de condición de la piel neonatal (NSPN - neonatal skin condition score) en bebés prematuros.27

Varios otros estudios también demuestran condiciones de piel significativamente mejoradas y menos dermatitis, con sorprendentemente poco o ningún cambio en la colonización de hongos y bacterias.28,29 En contraste, múltiples estudios muestran un mayor riesgo de sepsis con la aplicación de ungüento de vaselina a neonatos prematuros.

En un estudio, luego de la adopción de un nuevo protocolo de cuidado de la piel que involucra la aplicación regular de ungüentos a base de vaselina para neonatos de peso extremadamente bajo al nacer (ELBW - extremely low birth weight), investigadores en Texas comenzaron a observar un aumento sustancial en la incidencia de candidiasis sistémica en estos neonatos de 0.5 por 1000 personas por día a 1.7 por 1000 personas por día, un aumento de más de tres veces.18

Un ensayo controlado aleatorio similar en Riyadh, Arabia Saudita, que utiliza la aplicación diaria de ungüento de vaselina en 74 neonatos nacidos con AG <32 semanas (un grupo heterogéneo que incluye tanto lactantes de muy bajo peso y extremadamente bajo peso al nacer), también muestra más episodios de infección nosocomial comprobada por cultivo (19 episodios vs 16 episodios, un aumento del 30%).19

 

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