Trastorno de ansiedad generalizada

Introducción y objetivos

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es un cuadro frecuente cuya prevalencia a lo largo de la vida alcanza el 5.7%. Los pacientes que lo sufren presentan una afectación del funcionamiento físico, psicológico y social.

El síntoma principal es la preocupación excesiva y persistente, aunque también se observan síntomas físicos como las cefaleas y los trastornos gastrointestinales.

Con frecuencia, los pacientes con TAG no reciben un diagnóstico correcto, lo cual demora el inicio del tratamiento. La comorbilidad psicológica más frecuente observada en pacientes con TAG es la depresión.

El abordaje terapéutico de los pacientes con trastornos de ansiedad incluye intervenciones psicológicas, farmacológicas o ambas.

El abordaje farmacológico es una opción de primera línea. No obstante, muchos pacientes con TAG no logran la recuperación.

En general, la respuesta al tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS) alcanza un nivel máximo del 75%. Además, los ISRS y los IRNS pueden generar efectos adversos como la disfunción sexual, el aumento ponderal y los trastornos del sueño.

Las drogas más nuevas empleadas en pacientes con TAG son la vortioxetina, un modulador y estimulante serotoninérgico, la agomelatina, un antidepresivo melatoninérgico, y la vilazodona, un antidepresivo serotoninérgico. 

El presente estudio se llevó a cabo mediante un metanálisis en red con el objetivo de comparar diferentes tratamientos farmacológicos en pacientes adultos con TAG.

Métodos

Los autores llevaron a cabo una búsqueda de estudios en las bases de datos MEDLINE, Web of Science, Cochrane Library, ClinicalTrials.gov y Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI), entre otras fuentes. Solo se incluyeron estudios efectuados en pacientes adultos, ambulatorios, con trastorno de ansiedad generalizada, en los cuales se compararon diferentes drogas entre sí o frente al placebo. 

Los datos de interés fueron extraídos en forma estandarizada e incluyeron las características de los estudios, las características de los pacientes, las intervenciones terapéuticas y los resultados de estas. El riesgo de sesgos fue analizado mediante la herramienta elaborada por el grupo Cochrane Collaboration.

Los parámetros principales de interés fueron las diferencias del nivel de ansiedad ante cada tratamiento y la aceptabilidad del abordaje, evaluada en términos de probabilidad de discontinuación del estudio.

Los autores llevaron a cabo un metanálisis en red con efectos aleatorios. La modificación del nivel de ansiedad fue analizada mediante la estimación de los valores medios y el error estándar o un indicador de este. En 22 estudios se contó con información obtenida mediante la aplicación de la Hamilton Anxiety Scale (HAM-A).

Dichos datos fueron utilizados para estimar un coeficiente de correlación común entre los valores obtenidos al inicio y al final de los estudios. El análisis principal se llevó a cabo mediante el método bayesiano Monte Carlo vía cadenas de Markov y el uso del programa WinBUGS versión 1.4. 

Resultados

Se incluyeron 89 estudios efectuados en 25441 pacientes, en su mayoría con diagnóstico de TAG. La duración media del periodo de seguimiento fue 8 semanas. En todos los estudios se aplicó la HAM-A, con un puntaje medio inicial igual a 25.

En 7 de los estudios se incluyeron pacientes mayores de 65 años, en tanto que en 16 estudios participaron poblaciones de pacientes predominantemente chinos. El 62% de los participantes fueron de sexo femenino.

Un total de 63 estudios fueron controlados con placebo, en tanto que en 45 estudios se incluyó más de una droga activa. La mayoría de los estudios fueron a doble ciego. 

La eficacia del tratamiento en términos de disminución del nivel de ansiedad fue, en general, superior en comparación con lo observado ante la administración de placebo.

En cuanto a la aceptabilidad del tratamiento, no se observaron diferencias significativas frente al placebo. La quetiapina fue la droga con el efecto más notorio sobre el resultado de la HAM-A.

No obstante, los pacientes tratados con quetiapina interrumpieron el estudio en mayor medida en comparación con los pacientes que recibieron placebo. La duloxetina, la venlafaxina y el escitalopram también fueron más eficaces que el placebo, sin aumentar la probabilidad de discontinuación.

La paroxetina y las benzodiazepinas, si bien son utilizadas en pacientes con TAG, se asociaron con una probabilidad mayor de discontinuación en comparación con el placebo. La agomelatina resultó eficaz, en tanto que la vilazodona no fue bien tolerada. 

La comparación entre diferentes drogas indicó la superioridad de la quetiapina, la duloxetina y el bupropión frente a la tiagabina en términos de disminución del nivel de ansiedad y mejoría del puntaje de la HAM-A. La quetiapina generó una mejoría superior en comparación con la vortioxetina. La exclusión de los estudios realizados en poblaciones chinas no afectó los resultados en forma significativa.