Fragmentación de la atención y mortalidad a corto plazo

La demostración de correlaciones positivas entre los resultados perioperatorios y el volumen quirúrgico, en la literatura reciente [15-18], ha servido como el ímpetu mayor para la regionalización, por lo cual los pacientes están siendo derivados cada vez más a centros médicos terciarios, en lugar de hospitales locales, para las operaciones mayores y complejas, en los EEUU [19,20]. Una preocupación principal con el modelo de regionalización es el efecto perjudicial sobre la continuidad de la atención después del egreso.

Muchos pacientes viajan largas distancias para recibir una cirugía y pueden no tener acceso al hospital original cuando ocurren complicaciones urgentes [21,22].

Dado que la mayoría de los sistemas de salud aun no comparten los registros médicos electrónicos [23], los médicos que manejan a pacientes que recibieron cirugía en otros hospitales carecen frecuentemente de información sobre temas y servicios previos relevantes para la atención actual del paciente [24].

Esa falta de continuidad en la atención (esto es, atención fragmentada) puede ser especialmente pronunciada después de operaciones complejas, donde la falta de familiaridad con el curso postoperatorio anticipado puede ser un obstáculo para una atención apropiada y eficiente [25].

Aunque existe una extensa bibliografía sobre los factores de riesgo para la readmisión postoperatoria [26,27], hay limitados datos disponibles relacionados con la epidemiología y consecuencias de la atención fragmentada durante las rehospitalizaciones postoperatorias.

Los reportes existentes son contradictorios en relación con el significado de los factores particulares de riesgo, y las implicaciones pronósticas de la atención fragmentada son contradictorias en la bibliografía existente [5,7,28,29].

Los desacuerdos entre esos estudios pueden estar relacionados con la naturaleza del procedimiento particular de interés y las limitaciones asociadas con el origen de los datos. Los autores de este trabajo hipotetizaron que un análisis agrupado de estudios adecuadamente ajustados, podría ser capaz de demostrar resultados inferiores asociados con la atención postoperatoria fragmentada.

Para evaluar comprehensivamente el efecto de la atención fragmentada sobre los resultados de las readmisiones postoperatorias, efectuaron una revisión sistemática y un meta-análisis de estudios relevantes, examinando la asociación entre las readmisiones no indexadas y la mortalidad a corto plazo en pacientes sometidos a cirugía.

> Origen de los datos y estrategia de búsqueda

Se efectuó una revisión sistemática de acuerdo con las guías descritas en Cochrane Collaboration Handbook [30]. La cuestión primaria de interés fue si las readmisiones no indexadas se asociaban con un riesgo aumentado de resultados adversos después de la cirugía. La readmisión no indexada fue definida como rehospitalización después de la cirugía en un centro asistencial diferente de donde fue efectuada la cirugía original.

Se diseñó e implementó una estrategia de búsqueda para capturar todos los estudios relevantes en la bibliografía disponible. Se buscó en las siguientes bases de datos, desde su fecha de establecimiento, hasta febrero de 2018: PubMed, Scopus, Web of Science y Google Scholar.

La estrategia de búsqueda fue adaptada para cada base de datos y utilizó una combinación de términos de búsqueda para capturar 2 conceptos claves: cirugía y atención fragmentada. Tres revisores (Y.J, B.C y U.K) seleccionaron de forma independiente los títulos y resúmenes resultantes, de manera que cada cita fue examinada al menos por 2 revisores.

Se recuperó el texto completo de los artículos cuyos títulos y resúmenes fueron marcados como relevantes por alguno de los 3 revisores. Los criterios predeterminados de inclusión y exclusión fueron aplicados a la lista resultante de artículos con texto completo por esos 3 revisores, siguiendo un proceso similar.

También se examinaron las listas de referencia de los trabajos de texto completo identificados, en búsqueda de estudios relevantes, reduciendo la posibilidad de la pérdida de estudios.

Finalmente, los estudios fueron incluidos en la revisión sistemática después de la discusión con un cuarto revisor (Y.S). Los desacuerdos fueron solucionados mediante discusión colaborativa. Se utilizó el programa Mendeley (Elsevier, Ámsterdam, Holanda) para organizar las citas.

> Elegibilidad del artículo y criterios de selección

Para ser incluidos en la revisión sistemática, los estudios tenían que cumplir con varios criterios de inclusión. Se consideraron sólo los reportes originales de investigación, incluyendo tanto la publicación completa como los resúmenes de congresos.

La población del estudio tenía que incluir pacientes quirúrgicos que fueron operados y readmitidos en hospitales de los EEUU. Además, los pacientes tenían que estar estratificados, basado en si su readmisión ocurrió en el hospital original (readmisión indexada) o en un hospital diferente (readmisión no indexada). No se fijaron restricciones para el año del estudio o el lenguaje.

Los estudios describiendo resultados o factores de riesgo para readmisiones no indexadas después de la cirugía fueron incluidos también.

> Síntesis de datos

Dos revisores extrajeron independientemente los siguientes datos de los estudios incluidos: autores, año, procedimiento quirúrgico, origen de los datos, años de recopilación de datos, tasa de readmisión a 30 días, número de pacientes readmitidos, incidencia de readmisiones no indexadas, parámetros de resultado examinados, factores de riesgo para readmisión no indexada, si se encontraron diferencias significativas en el riesgo de mortalidad basal entre grupos de comparación, y si los autores hallaron una asociación positiva entre la readmisión no indexada y la mortalidad a corto plazo elevada.

El resultado primario de interés fue la mortalidad a corto plazo, definida como la mortalidad intrahospitalaria durante la readmisión o dentro de los 30 días de la cirugía indexada. Los resultados secundarios de interés incluyeron la duración de la readmisión hospitalaria, costo de la hospitalización y riesgo de readmisiones repetidas.

> Evaluación del riesgo de desvíos

Se utilizó la herramienta ROBINS-1 (Risk Of Bias in Non-Randomized Studies of Interventions) desarrollada por Sterne y col. [31], para evaluar la calidad de los estudios que reportaron conclusiones relacionadas con la asociación entre readmisiones no indexadas y mortalidad a corto plazo.

Las amplias categorías para el riesgo de desvíos en ROBIN-1 fueron interpretadas en el contexto de la cuestión de la investigación actual, en donde la “variable de exposición” se refiere a la readmisión no indexada y el “resultado” se refiere a la mortalidad a corto plazo.

Los niveles de riesgo fueron categorizados como bajo, moderado, alto o serio, para cada uno de los siete dominios de riesgo de desvío especificados en ROBINS-1.

Cuanto menor es el nivel de riesgo designado que tiene un estudio, mejor será la calidad de su metodología. Dos revisores (Y.J y Y.S) realizaron una evaluación independiente, no enmascarada, del riesgo de desvío. Los desacuerdos fueron resueltos mediante discusión en persona.

> Análisis estadístico

Durante la revisión sistemática, se efectuó una síntesis descriptiva de la incidencia, factores de riesgo y resultados asociados con la readmisión no indexada. Además, los estudios con un reporte explícito de odds ratios (OR) ajustadas para mortalidad a corto plazo asociada con readmisiones no indexadas, fueron incluidos en el meta-análisis.

Las OR ajustadas de los estudios incluidos fueron agrupadas usando Mantel-Haenszel Odds Ratio, con intervalo de confianza (IC) de 95%. La heterogeneidad estadística del efecto fue evaluada usando Higgins I². Los efectos aleatorios fueron asumidos para el meta-análisis. Los datos del meta-análisis fueron almacenados y analizados usando el programa Stata 13.0 (Stata Corp, College Station, TX).

> Resumen de los estudios incluidos

Se recuperó un total de 444 estudios de la búsqueda en las bases de datos. Después de la revisión de títulos y resúmenes quedaron 82 para la evaluación del texto completo, después de lo cual, 23 estudios fueron incluidos para la revisión sistemática.

Aparte de dos estudios que representaban series de casos institucionales con un tamaño de muestra inferior a 150 [8,32], la mayoría de los estudios presentaban análisis basados en población de bases de datos estatales [11-14,33-37] o nacionales [1-4,7,10,28,38-40].

Aunque no se pusieron restricciones sobre el tipo de estudio, todos los que incluían estudios relevantes de atención fragmentada postoperatoria fueron estudios retrospectivos de cohorte.

> Características de la hospitalización inicial

Un total de 1.689.934 pacientes quirúrgicos readmitidos fue capturado por el conglomerado de estudios incluidos, con una tasa agrupada de readmisión no indexada de 20,3% (343.292/1.689.934). Las readmisiones no indexadas constituyeron el 10,2%-47% de las readmisiones dentro de los 30 días, con sólo 1 estudio [8] reportando una tasa excepcionalmente alta de readmisión no indexada del 79%.

La tasa de readmisión no indexada fue más alta después de procedimientos electivos, hasta el 47% después de duodenopancreatectomías y 34,7% después de cirugía de cáncer de cabeza y cuello [34,36,40]. Sin embargo, no hubo una asociación obvia entre la tasa de readmisión a 30 días y la incidencia de readmisión no indexada, cuando se estratificó por el tipo de procedimiento.

Cerca del 50% de los estudios incluidos reportó discrepancia en los riesgos basales de mortalidad entre pacientes readmitidos en los hospitales indexados y no indexados [1,4,6,11,14,34-36,39-41]. Los pacientes con readmisión no indexada fueron generalmente más añosos [4,6,713,14,34,40], tuvieron más comorbilidades basales [4,6,14,34,36], residían en áreas rurales o menos pobladas [1,6,7], y en hogares con ingresos bajos [4,40].

Asimismo, los pacientes que experimentaron una duración mayor de la estadía [4,7,9,28,36], complicaciones postoperatorias [34,36], o disposición de egreso no al hogar [7,9,34,36,39] durante la  hospitalización inicial, tuvieron una probabilidad mayor de ser hospitalizados en un centro no indexado durante la readmisión.

El resto de las investigaciones no reportó factores de riesgo de los pacientes para readmisión no indexada [2,12,37], o no identificó diferencias basales entre los dos grupos de comparación [3,5,8,13,28,38,42].

Interesantemente, la mayor distancia de viaje entre la residencia del paciente y el hospital inicial fue identificada como el factor de mayor influencia para predecir la subsiguiente readmisión no indexada entre muchos de los estudios [1,3,5,11,36,42].

Havens y col., reportaron que los pacientes que vivían al menos a 8 millas del hospital indexado tuvieron una mayor probabilidad de ser readmitidos en un hospital no indexado, que los pacientes que vivían dentro de las 8 millas [42].

Cloyd y col., reportaron que la probabilidad de readmisión no indexada comenzó a incrementarse significativamente cuando los pacientes vivían a más de 10 millas del hospital indexado [36]. Tsai y col., encontraron que los pacientes que tuvieron readmisiones no indexadas vivían a una media de 20,7 millas del hospital indexado, comparado con 7,4 millas entre los pacientes con readmisiones indexadas [5].

Existe un conflicto sustancial entre los estudios en relación con las características de los hospitales indexados prediciendo readmisiones subsiguientes no indexadas.

Por un lado, varios estudios reportaron que la cirugía en hospitales pequeños [2,40], no académicos [2,3], tuvo una mayor probabilidad de ser seguida por readmisiones no indexadas, y otros estudios indicaron que las readmisiones no indexadas ocurrieron más comúnmente después de cirugía en hospitales grandes [1,9,10], con alto volumen de casos [4,40], alta tasa de ocupación (> 80%) [6], bien equipados [1], académicos [1,10] y de la red de seguridad [10].

> Características de la readmisión

Las indicaciones para las readmisiones no indexadas fueron significativamente diferentes de las readmisiones indexadas. Los estudios hallaron consistentemente que los pacientes tuvieron una mayor probabilidad de ser sometidos a readmisión no indexada por complicaciones médicas, tales como neumonía e infarto de miocardio, y que las readmisiones indexadas se asociaron más comúnmente con complicaciones quirúrgicas [1,3,4,8,9,11,13,43].

Por otra parte, las readmisiones no indexadas tuvieron una probabilidad mayor de ocurrir por indicaciones de urgencia o emergencia [1,3,6]. El intervalo promedio para la readmisión no indexada fue mayor que para las readmisiones indexadas [1,6,7,13,14,34].

Existen contradicciones entre los estudios relacionadas con las características del destino de readmisión. Hua y col. [11], y Zheng y col. [6] reportaron a los centros asistenciales no indexados como más pequeños, hospitales no académicos, con pocas camas. Por otro lado, Brooke y col. [1] hallaron que esos atributos se asociaban con los centros asistenciales indexados.

Finalmente, Burke y col. [2], y Chappidi y col. [38], no encontraron diferencias significativas en las características hospitalarias entre los destinos para las readmisiones indexadas y no indexadas.

> Resultado primario: mortalidad a corto plazo

De los 14 estudios [1-14] que emplearon la mortalidad intrahospitalaria dentro de los 30 días como resultado primario, la mayoría concluyó que las readmisiones no indexadas estuvieron asociadas significativamente con una mayor mortalidad, después de ajustar por las variables de confusión [1,2,5,6,9-14], aunque Pak y col., encontraron que esa asociación se desvaneció después de tomar en cuenta la inclusión cada vez más robusta de variables en su modelo [14].

Aunque ningún estudio reportó mejores resultados después de las readmisiones no indexadas, hubo 4 que no hallaron diferencia significativa entre los pacientes con readmisiones indexadas y no indexadas [3,4,7,8].

Un total de 9 estudios reportó una OR ajustada para la mortalidad a 30 días, definida como la mortalidad intrahospitalaria o dentro de los 30 días, de una manera uniforme para permitir la síntesis estadística agrupada.

Aparte de los estudios que no examinaron la mortalidad a corto plazo, se excluyeron del meta-análisis los estudios que no reportaban resultados de análisis ajustado [1], que realizaron análisis ajustados para la mortalidad a corto plazo [3,4], que observaron mortalidad cero a 30 días en ambos grupos [8], o  que reportaron estimaciones del efecto en lugar de OR ajustadas [11].

Los resultados de los análisis agrupados mostraron que la readmisión no indexada se asoció con una OR de 1,18 (95% IC: 1,15–1,21) para la mortalidad a corto plazo. No obstante, la heterogeneidad estadística fue considerada alta, con una estadística de I² Higgins de 93,6%, que fue probablemente resultado de la disparidad del tamaño de las muestras entre los estudios.

> Resultados secundarios: mortalidad a largo plazo, duración de la estadía de la readmisión, costos, readmisiones repetidas