Pacientes con traumatismos en salas de emergencias

Se estima que para el 2020, los traumatismos sean la tercera causa de fallecimiento y de incapacidad en todas las edades; actualmente son la principal causa de muerte en las personas de 15 a 44 años de edad.

En la sala de emergencias, el dolor es uno de los síntomas más prevalentes, por lo cual su tratamiento apropiado y a tiempo ayuda a una curación más rápida, reduce la respuesta al estrés, acorta la estadía hospitalaria, disminuye costos y las tasas de morbilidad y mortalidad, así como la aparición de dolor crónico. 

Es por ello que los objetivos propuestos por los autores de este estudio de revisión fueron la descripción del tratamiento y de las modalidades terapéuticas para el dolor provocado por traumatismos, y la presentación de abordajes selectivos basados en la evaluación minuciosa de la naturaleza y extensión de las lesiones.  

Mediante una revisión de trabajos publicados en idioma inglés entre 2000 y 2016 identificados en PubMed, Google scholar, Web of Science, y la base de datos Cochrane, se identificaron más de 3200 estudios con la combinación de palabras clave como tratamiento del dolor agudo, traumatismo, sala de emergencias y lesión.

Entre los hallados se seleccionaron 560 por cumplir con los criterios especificados por los autores, al ser estudios clínicos aleatorizados, revisiones, estudios de casos y controles o de cohortes, directrices y protocolos, sin incluirse trabajos cuya muestra estuviera conformada por pacientes sin traumatismos, si el objetivo no era el tratamiento del dolor o los basados en analgesia o sedación relacionadas con procedimientos. 

> Orden recomendado de acciones para el abordaje del dolor traumático 

Ante un dolor agudo, se recomienda la evaluación mediante la regla OPQRST (Onset of the event, Provocation or palliation, Quality of the pain, Region and radiation, Severity, and Time, por sus siglas en inglés), la cual incluye el inicio del dolor, los factores que lo mejoran o empeoran, su calidad, la región involucrada e irradiación, gravedad y duración, junto con la valoración subjetiva por parte del paciente.

El conocimiento y la actitud de los pacientes con respecto a las técnicas para el control del dolor junto con la relación con sus familiares o cuidadores pueden ser factores determinantes para el abordaje exitoso de este. Todos ellos resultan importantes mientras se realiza el interrogatorio inicial durante el ingreso al centro de atención.   

> Utilización de escalas de valoración del dolor apropiadas para la edad

Se desarrollaron escalas estandarizadas para la evaluación del dolor agudo según la edad. Algunas de las herramientas más empleadas incluyen la escala basada en la observación como la FLACC (Faces, Legs, Arms, Cry, Consolability; Cara, Piernas, Brazos, Llanto y Capacidad de Consuelo) y la CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) que contempla categorías como el llanto, expresión facial, lenguaje, brazos, piernas y tacto en niños menores de 4 años.

Entre los 4 y 12 años, debe considerarse el uso de escalas visuales con dibujos de caras (Faces Pain Scale o FPS) y la de Wong Baker, mientras que, en mayores de 12 años, se recomiendan las escalas visuales analógicas, las escalas verbales y las numéricas. 

> Intervenciones farmacológicas y no farmacológicas

Es importante el tratamiento de los síntomas y de la patología vinculada al proceso doloroso, y se recomienda la evaluación y reevaluación del dolor y de su control en forma periódica, con administración de dosis bajas de fármacos intravenosos de acción rápida a intervalos frecuentes hasta lograr el alivio.

Este abordaje permite determinar los requerimientos basales de agentes analgésicos previo al inicio de fármacos con acción prolongada o con analgesia controlada por el propio paciente. Las técnicas multimodales, que incluyen el empleo de dos o más agentes con diferentes mecanismos de acción y administrados por la misma vía o por una distinta, también puede aportar un grado adecuado de analgesia.  

Durante la fase inicial de emergencia, el uso de fármacos por vía sistémica representa el eje del tratamiento, ya que la titulación intravenosa de dosis bajas de opioides permite su ajuste según la variabilidad individual. Las vías intramuscular o subcutánea para el empleo de estos agentes, por lo general, no es tan efectiva y puede ser inadecuada en presencia de hipovolemia. En esta etapa, no se recomienda el empleo de opiáceos de acción prolongada.

La selección del analgésico debe basarse en el puntaje de la evaluación efectuada y en la Escalera del Dolor de la OMS; en la actualidad existe un consenso mundial que promueve su empleo para el tratamiento médico del dolor asociado con enfermedades graves, inclusive del vinculado a heridas, explican.

Es habitual que los pacientes con traumatismos manifiesten dolor grave, de entre 7 y 10 puntos sobre una escala de 10. Si este dolor persiste o se incrementa, se indican opiáceos potentes por vía intravenosa.

> Fármacos utilizados con mayor frecuencia 

La potencia del fentanilo respecto de la morfina por vía oral es de 150, aunque es peligroso en pacientes con asma o con cardiopatías ya que puede provocar hipotensión inducida por la liberación de histamina, y debe evitarse en quienes recibieron inhibidores de la mono-amino-oxidasa en los 14 días previos.

Ya que la aplicación de parches se vinculó con fallecimientos debido a la liberación sostenida del principio activo una vez retirado el parche por mejoría del dolor, que puede provocar deterioro respiratorio, por lo cual diversas autoridades recomiendan evitarlo ya que no ofrece ventajas sobre otros opioides.  

La metadona es otro opioide sintético potente cuyo efecto analgésico, ante casos de dolor agudo, dura entre 4 y 6 horas, y es utilizado como alternativa a la morfina para el tratamiento del dolor nociceptivo grave, ante reacciones adversas como alergia, abuso de morfina y en la insuficiencia renal por acumulación del metabolito activo, morfina 6 glucurónido. No se recomienda emplearlo por vía subcutánea o intraespinal.