Exenteración pélvica para el cáncer de recto primario localmente avanzado

El cáncer rectal primario localmente avanzado (CRLA) ocurre cuando hay invasión tumoral o adherencia a tejidos locales sin evidencia de diseminación a distancia [1]. Aproximadamente el 30% de los pacientes con cáncer rectal tiene un CRLA [2].

En las décadas recientes, el manejo del cáncer rectal ha evolucionado sustancialmente [3-5]. En la actualidad, aproximadamente el 6% al 10% de los pacientes requiere una cirugía radical de exenteración [6,7].

El CRLA es una enfermedad desafiante y compleja para tratar, dado que una proporción de los pacientes presenta elementos de obstrucción, fistulización y/o hemorragia [8]. Históricamente, la invasión local dentro de otros órganos/estructuras fue una contraindicación para la cirugía, resultando en una sobrevida media < 1 año, y una sobrevida global a 5 años < 5% [9].

Aunque la paliación con quimioterapia puede extender la vida por 10 a 15 meses, la exenteración pélvica es la única modalidad que potencialmente puede ser curativa [7,10].

La exenteración pélvica es considerada cuando un cáncer rectal primario se ha vuelto localmente avanzado con extensión a través de la pared rectal y la fascia mesorrectal, invadiendo anteriormente en los hombres la próstata, vesículas seminales y/o vejiga, o la pared posterior de la vagina/bóveda en las mujeres.

Alternativamente, puede invadir hacia atrás al sacro, y lateralmente a los tejidos blandos y/o contenidos neurovasculares de los compartimentos laterales [11,12].

Como era de esperar, los tumores localmente avanzados tienen mejores resultados que los tumores recidivados [1]. En la actualidad, el factor predictivo más importante para la sobrevida es una resección con márgenes libres de enfermedad (R0) [11,13].

Varias publicaciones de centros aislados han observado que la sobrevida global a los 5 años después de la exenteración pélvica por CRLA, oscila entre el 22% y el 66% [13-17], resaltando la heterogeneidad sustancial en el tratamiento del CRLA. La mayoría de los datos proviene de evidencia limitada regionalizada, y los datos para el CRLA están frecuentemente combinados con los del cáncer rectal localmente recidivado.

El PelvEx Collaborative Group se estableció para brindar datos de gran volumen del “mundo real” relacionados con un procedimiento relativamente infrecuente, en centros especializados a través del mundo, para determinar los factores asociados con mejores resultados.

Usando esos datos, el objetivo del presente estudio fue determinar la sobrevida global después de la exenteración pélvica por CRLA y los factores asociados con la sobrevida a largo plazo.

Se realizó un estudio retrospectivo internacional observacional de cohorte, para evaluar los resultados de pacientes sometidos a exenteración pélvica por  CRLA en un período de 10 años (desde 2004 hasta 2014). Veintisiete instituciones internacionales brindaron datos, siendo cada centro una unidad terciaria de referencia, con experiencia especializada en el cáncer colorrectal avanzado.

Todos los pacientes fueron discutidos rutinariamente en una reunión multidisciplinaria dedicada al cáncer colorrectal. El investigador principal de cada centro participante recolectó los datos de su base de datos institucional y los suministró centralmente para su análisis. Se buscó la aprobación ética a nivel institucional individual.

El diagnóstico de CRLA se basó en la evaluación histológica y/o en las imágenes radiológicas. Un conjunto de datos acordado fue predeterminado y completado por todas las instituciones participantes. Los datos fueron luego auditados centralmente por 2 revisores (MK, DW). Cualquier discrepancia fue resaltada y revisada por la institución remitente para su aclaración.

Se documentaron los datos demográficos básicos de los pacientes, uso de neoadyuvancia (régimen) y tipo de exenteración, incluyendo resección ósea o reconstrucción con colgajos (donde era aplicable). La evaluación histopatológica, incluyendo el estatus del margen (estatus-R), rendimiento de los ganglios linfáticos y positividad), también fue registrada.

La duración de la estadía hospitalaria, tasa de readmisión, tasa de complicaciones mayores dentro de los 30 días (grados 3 o 4 de Clavien-Dindo) y tasa de mortalidad dentro de los 30 días, también fueron registradas. Luego, los datos centralizados fueron evaluados independientemente y analizados por el Centre for Support & Training in Analysis Research (C-STAR), del University College, en Dublín, Irlanda.

> Definiciones

La exenteración pélvica total fue definida como la resección completa en bloque del recto, vísceras genitourinarias, órganos internos de reproducción, ganglios linfáticos regionales y peritoneo. La exenteración pélvica anterior incluyó la resección de la vejiga, con o sin los órganos internos reproductivos (útero, vagina, cuello, próstata, vesículas seminales).

La exenteración pélvica posterior incluyó la resección del recto con o sin los órganos internos reproductivos, con preservación de la vejiga [18]. La evaluación histopatológica consideró como resección R0 a aquella con un margen de resección circunferencial libre (MRC) > 1 mm.

La resección R1 fue aquella con presencia de enfermedad residual microscópica, definida como un MCR ≤ 1 mm; mientras que la resección R2 fue aquella con presencia de enfermedad residual macroscópica [19].

> Objetivos finales

El objetivo final primario fue la sobrevida global. Los objetivos finales secundarios incluyeron el impacto del tratamiento neoadyuvante y el tipo de resección sobre la sobrevida, duración de la estadía postoperatoria, tasa de complicaciones (morbilidad) y de mortalidad a 30 días.

> Análisis estadístico

Los datos fueron analizados utilizando el Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versión 22. Se realizó un análisis descriptivo para reportar las frecuencias variables. Las diferencias entre los grupos de pacientes fueron evaluadas usando la prueba de c² (para las variables categóricas), la de t de Student y la U de Mann-Whitney, según lo apropiado. Las comparaciones intergrupo reportadas fueron significativas con un nivel del 5% (P < 0,05).

La sobrevida fue estimada por el método de Kaplan-Meier y las diferencias de grupo fueron evaluadas con la prueba de log-rank para la significación estadística. Se definió la duración de la sobrevida para cada caso, como el tiempo desde el mes de la cirugía hasta el mes del fallecimiento, o hasta el 31 de diciembre de 2014.

Se usó un modelo de riesgos proporcionales de Cox para estimar la tasa de riesgo para la muerte, en relación con la edad, índice de masa corporal (IMC), uso de terapia neoadyuvante, resección ósea, estatus del margen y estatus ganglionar. Los factores significativamente asociados con la sobrevida en el análisis univariado fueron incluidos en los análisis multivariados.

Un total de 1291 pacientes con CRLA, que fueron sometidos a exenteración pélvica durante un intervalo de 10 años, fue incluido en este estudio. El sexo masculino fue más común (n = 778; 60,3%) y la mediana (rango) de la edad fue de 63 años (18-90). La mediana (rango) del IMC para la cohorte del estudio fue de 24 (rango intercuartil (RIC] 6).

> Detalles operatorios

La exenteración pélvica total y la posterior fueron los 2 procedimientos más comunes, siendo responsables por el 84% de los procedimientos quirúrgicos. La resección ósea fue realizada en el 8,2% de los pacientes (n = 106), y el 22% (n = 292) tuvo una resección combinada con una reconstrucción con colgajo.

La media (desvío estándar) de la duración de la cirugía para toda la cohorte fue de 433 minutos (184,7). La mediana global (rango) del requerimiento de transfusión fue de 3 unidades (RIC 4). No hubo diferencia en los requerimientos de transfusión para la exenteración con o sin resección ósea (P = 0,224).

> Histopatología

Se lograron márgenes libres (resección R0) en 1030 pacientes (79,9%), mientras que 172 pacientes (13,3%) tuvieron una resección R1 y 29 pacientes (2,2%) una resección R2. El estatus del margen no fue especificado en 60 pacientes (4,6%). No hubo diferencia significativa en el estatus del margen de acuerdo a que los pacientes hubieran o no tenido una resección ósea (P = 0,324).

La mediana del rendimiento ganglionar a través de la cohorte fue de 14 (RIC 14). Los pacientes que recibieron terapia neoadyuvante tuvieron significativamente menos ganglios identificados comparado con aquellos que no la recibieron, con una mediana para el rendimiento ganglionar de 13 ganglios (RIC 12) versus 23 ganglios (RIC 24), respectivamente (P < 0,001). No hubo diferencia en la tasa de positividad ganglionar en los pacientes que había recibido terapia neoadyuvante y aquellos que no (P = 0,239).

> Terapia neoadyuvante

Un total de 1008 pacientes (78,1%) recibió terapia neoadyuvante antes de la exenteración pélvica. La mayoría (n = 830; 64,3%) tuvo quimioradioterapia, mientras que cantidades menores recibieron sólo radioterapia (n = 138; 10,7%) o quimioterapia (n = 40; 3,1%). Los pacientes sometidos a tratamiento neoadyuvante fueron más jóvenes que los no sometidos (media 61,1 vs 64,7 años; P = 0,002, prueba t de Student).