Bacteriemia por Staphylococcus Aureus en niños

Aunque las tasas de mortalidad al año de bacteriemia por Staphylococcus aureus (S. Aureus) en niños son bajas en la mayor parte del mundo, ^1,2 un riesgo de mortalidad que varía entre el 2% y el 5% ^3-5 puede considerarse demasiado alto.

La bacteriemia confiere una alta morbilidad y se asocia con una internación prolongada, por lo que la identificación de los factores de riesgo asociados con la bacteriemia por S. Aureus es crucial para establecer un diagnóstico temprano, mejorar el pronóstico y posiblemente prevenir la enfermedad.

La mayoría de los niños con la enfermedad tienen una alta carga de comorbilidad; ^4,6,7 sin embargo, los estudios han demostrado que los niños sin factores de riesgo también constituyen una parte notable de los pacientes con bacteriemia por S. Aureus. ^8-10

Los datos sobre los factores de riesgo relacionados con la bacteriemia por S. Aureus son escasos en niños de 5 a 18 años, cuando el sistema inmunitario ha madurado y, por lo tanto, es capaz de combatir una infección invasiva por este germen en contraste con los niños más pequeños.¹¹

Además, los estudios existentes son principalmente de carácter descriptivo, ^4,12 realizados antes de este milenio ^2,13,14 o con una capacidad de generalización limitada, ya sea por tamaños muestrales pequeños^1,13-15 o porque se realizan en países en desarrollo, en poblaciones indígenas o en centros de atención terciaria.^9,12,14,16

La prematurez constituye un factor de riesgo importante para bacteriemia por S. Aureus, ^9,12,13,17 pero se desconoce si la ésta se asocia con un aumento en la adquisición de bacteriemia en niños mayores. Además, no está bien estudiado el estado socioeconómico de los padres en su asociación con el riesgo de infección en los niños.

El estudio se basa en una población pediátrica no seleccionada e incluida de forma consecutiva en un entorno con un sistema de salud universal garantizado. Además, es esencial identificar a los niños presumiblemente sanos que están adquiriendo bacteriemia por S. Aureus, ^10,18 porque la genética del huésped podría explicar una mayor susceptibilidad al S. Aureus en estos individuos.

Usando una cohorte de niños a nivel nacional (5-18 años de edad), el objetivo fue investigar las asociaciones entre las exposiciones predefinidas y las tasas de bacteriemia por S. Aureus verificada microbiológicamente, incluidos nuevos factores de riesgo potenciales (por ejemplo, estado socioeconómico de los padres); caracterizar a los niños con la infección; y entre estos identificar niños presumiblemente sanos.

La cohorte de niños se identificó en el Sistema de Registro Civil Danés, que comprende a todos los residentes daneses desde 1954 registrados por el número único de 10 dígitos asignado a cada individuo al nacer o en inmigración. El registro rastrea los cambios diarios en el estado vital de todos los residentes, incluida la información sobre inmigración y emigración, y no se eliminan datos históricos.

Se obtuvo información sobre las comorbilidades del Registro Nacional de Pacientes de Dinamarca, que contiene información sobre la fecha, el diagnóstico de alta y los procedimientos quirúrgicos desde 1977, incluidos pacientes ambulatorios de 1995 en adelante.²⁰ Los diagnósticos se registran de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades versión 10 desde 1994.²⁰

Las exposiciones de interés predefinidas fueron enfermedad cardíaca congénita, anomalías cromosómicas, enfermedad oncológica, asma, gripe, fibrosis quística, enfermedades reumáticas, enfermedad inflamatoria intestinal, dermatitis atópica, diabetes, quemaduras (que requieren tratamiento en el servicio de urgencias), marcapasos, prótesis de válvula cardíaca o algún dispositivo ortopédico implantado, sometido a trasplante, cirugía general y tratamiento con diálisis o plasmaféresis. Una enfermedad psiquiátrica con un riesgo potencial mayor de comportamiento de automutilación se definió como trastorno de la personalidad, anorexia, bulimia, ansiedad, trastorno mental afectivo, esquizofrenia o psicosis (no inducida por fármacos).

La diabetes se definió con un código de diagnóstico para la diabetes, o si se prescribió una receta de medicamentos reductores de glucosa (producto químico anatómico terapéutico, A10) al menos una vez en el período de estudio. La información sobre las recetas se obtuvo del Registro Danés de Prescripciones, que contiene información de todas las recetas prescritas en las farmacias danesas desde 1995 y se ha encontrado que es precisa.²¹

Para los niños que contrajeron la infección, se describieron las características: sexo, edad al momento de la bacteriemia por S. Aureus, hermanos coinfectados al momento de la bacteriemia, ²² y la carga de comorbilidad previa al evento.

Además, se describió la presencia de infección de tejidos blandos (impétigo, absceso superficial, celulitis), si la bacteriemia se complicó con una infección secundaria de hueso o articulación, y el registro del complejo clonal más frecuente (CC - Clonal complex) de la causa del S. Aureus.

Los niños presumiblemente sanos con la infección se definieron como niños sin comorbilidades, que no tuvieron contacto con el sistema de salud, y a quienes no les prescribieron recetas 3 meses antes del evento y no se sometieron a intervenciones invasivas en los 30 días previos a la bacteriemia. La información sobre bacteriemia por S. aureus se obtuvo de la base de datos de bacteriemia por S. Aureus danés.

La base de datos se encuentra en Statens Serum Institut y contiene información sobre pacientes con bacteriemia por S Aureus, incluidos los aislamientos bacterianos enviados desde los departamentos regionales de microbiología clínica como parte de una vigilancia nacional voluntaria en curso (de bacteriemia por S Aureus) iniciada en 1957.

El registro contiene más del 90% de todos los hemocultivos de pacientes con bacteriemia por S. aureus, incluye perfiles de resistencia (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina [SAMR] confirmado por la detección de mecA), y desde 2007 incluye información sobre el perfil genético de S. Aureus (tipo spa y registro del CC).

La bacteriemia por S. aureus adquirida en el hospital se definió por hemocultivos positivos ≤2 días después de la internación y si adquirida en el hospital si los hemocultivos eran positivos después del segundo día de ingreso.^23,24

Entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2015, se incluyeron consecutivamente a todos los niños nacidos desde 1995 y en adelante a los 5 años de edad o fecha de inmigración (fecha del índice). Se siguió a los niños hasta un primer episodio de bacteriemia por S. aureus, el cumpleaños número 18, la emigración, el final del período de estudio (31 de diciembre de 2015) o la muerte, lo que ocurriera primero.

Se distinguen entre exposiciones permanentes de por vida (p. Ej., Diabetes), que también registraron antes de la fecha del índice y exposiciones temporales (es decir, diálisis / plasmaféresis para las que se definió un período de exposición de 90 días), y cirugía para las que se definió el período de exposición diaria, incluyendo las ocurrencias 90 días y 30 días antes de la fecha del índice, respectivamente.

Las tasas de incidencia de bacteriemia por S. Aureus se calcularon como el número de eventos por 100.000 personas/año. Las asociaciones entre las variables de exposición dependientes en el tiempo predefinidas y la tasa de incidencia de bacteriemia por S. Aureus se evaluaron utilizando modelos separados de regresión de Poisson²⁵ ajustados por sexo, año calendario (bandas cortadas en intervalos de 5 años desde el 1 de enero de 2000) y edad (bandas cortadas en Intervalos de 1 año desde el cumpleaños de un niño).

Se informaron las tasas de incidencia (IRR, por sus siglas en inglés - Incidence rate ratios) para individuos expuestos y no expuestos. Los grupos de exposición con menos de 5 eventos se informaron pero no se analizaron más. Para la enfermedad oncológica, la dermatitis atópica, el asma y la cirugía, se realizaron análisis de subgrupos separados en niños <11 y ≥11 años de edad.

Los principales modelos suponen que la IRR entre una exposición y un resultado dado es constante a lo largo del tiempo. Los cálculos estadísticos se realizaron utilizando SAS para Windows, v 9.4 (SAS Institute Inc, Cary, North Carolina).

Se evaluaron las asociaciones entre exposiciones según el tiempo transcurrido desde la fecha de exposición (30 días, 90 días y 5 años) mediante la introducción de una interacción con el período de tiempo de interés. Un valor de P de 2 caras ≤ 05 fue considerado estadísticamente significativo.

Para el análisis complementario, se evaluaron las asociaciones entre la edad gestacional y el estado socioeconómico de los padres, y el riesgo de bacteriemia por S. Aureus.

La información sobre la edad gestacional se obtuvo del Registro médico de nacimientos y se clasificó como prematura (semana gestacional 33 a 37), muy prematura (semana gestacional 28 a 32) y extremadamente prematura (semana gestacional 23 a 27) según las guías danesas.²⁶

Para el estado socioeconómico de los padres, se identificaron a los mismos en el Registro de Nacimientos Médicos, que contiene información sobre las relaciones familiares (padres y hermanos) desde 1954.

La educación más alta obtenida se obtuvo del Registro de Educación de la Población, que incluye información sobre la educación para el 96.4% de la población danesa entre los 15 y los 69 años de edad.²⁷

El grado más alto de educación de los padres se usó y clasificó en 5 niveles como se describe en otros lugares.²⁸

Debido a la limitación en la disponibilidad de datos sobre nacimientos prematuros (valores faltantes del 2.3%) y el estado socioeconómico de los padres (valores faltantes del 5,4%), estas asociaciones se examinaron en 2 subconjuntos separados de la población con exposiciones en el momento de la inclusión en el estudio.

El proyecto fue aprobado por la Agencia Danesa de Protección de Datos (número de referencia 2007-58-015 / GEH-2014-018 número I-Suite: 02736), y la Autoridad Danesa de Salud y Medicamentos aprobó la base de datos S aureus (número de referencia 2007-54 - 0295).

No se requiere aprobación ética para los estudios de registro en Dinamarca. Statistics Denmark posee todos los datos, y también tiene los derechos administrativos de los datos y cifra el número de identificación de manera similar en todos los conjuntos de datos.

Se realizó seguimiento a 1.109.169 niños entre 5 y 18 años de edad para una mediana de 7,8 años (IQR: 3,6-11,9), durante el cual 307 niños (tasa de incidencia [IR]: 3,7 por cada 100.000 personas-año) adquirió un primer episodio de bacteriemia por S. Aureus, y la adquisición más frecuente no fue en el hospital (67,4%).

De los niños infectados, se detectó SAMR en 8 (2.6%). Independientemente de la edad, la incidencia de la bacteriemia fue mayor en niños (4,6 por 100.000 personas) que en niñas (2,7 por 100.000 personas / año), con las mayores disparidades en la adolescencia temprana.

La bacteriemia fue fatal en un año para el 2,6% (n = 8).

La información sobre el registro del complejo clonal bacteriano a partir de 2007 y en adelante mostró que CC45, CC30, CC5 y CC1 eran las cepas causales más comunes de S. Aureus.

En niños con diabetes, fibrosis quística, enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad psiquiátrica, quemaduras, y en niños con marcapasos, válvula cardíaca protésica o dispositivo ortopédico, se observó bacteriemia por S. Aureus en menos de 5 niños, por lo que no se observaron índices de frecuencia calculado para estos grupos de exposición.

Finalmente, ninguno de los niños infectados tenía un código de diagnóstico de influenza al ingreso. Las tasas de incidencia absoluta en general fueron bajas.

Debido a que la tasa de bacteriemia por S. Aureus difirió significativamente según la edad en niños con enfermedad oncológica, dermatitis atópica, asma o cirugía, se realizaron sub análisis para niños menores de 11 años y ≥ 11 años. Las IRRs no difirieron entre niños y niñas para ninguna exposición (todos los valores de P para la interacción con el sexo > 10).

Ajustados por edad, sexo y tiempo de calendario, observamos una serie de exposiciones predefinidas asociadas con la adquisición de bacteriemia por S. Aureus con las IRR más altas observadas en niños que se someten a diálisis o plasmaféresis, en niños que reciben un trasplante de órgano o médula ósea y en niños que padecen cáncer.

También se encontraron mayores tasas de bacteriemia para la cardiopatía congénita, las enfermedades reumáticas y las anomalías cromosómicas con una tasa de hasta 7 veces mayor.