Resección traqueal: análisis de una gran base de datos

Introducción

Varios cirujanos iniciaron la resección y reconstrucción de la tráquea, particularmente los Dres. Hermes Grillo y Joel Cooper, en el Massachusetts General Hospital, y el Dr. F. Griffith Pearson en el Toronto General Hospital [1-4]. Su trabajo inicial fue desarrollado luego en varios centros internacionales con la subsecuente publicación de una variedad de técnicas quirúrgicas [4-12].

Sin embargo, la cirugía traqueal sigue siendo poco frecuente en relación con otros procedimientos quirúrgicos torácicos, y unos pocos, si los hay, reportes multicéntricos han sido publicados.

La serie más grande publicada abarca un período de tratamiento de aproximadamente 30 años [9]. En consecuencia, los resultados postoperatorios modernos después de las operaciones traqueales siguen siendo confusos, fuera de los centros de referencia.

Por lo tanto, el objetivo de este trabajo fue realizar un análisis multi-institucional moderno de los resultados de la cirugía traqueal, utilizando la Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database (STS GTSD). Se hipotetizó que los resultados de la resección traqueal varían según la indicación y el abordaje, y también que los centros con alto volumen de casos pueden tener mejores resultados.

Para analizar esos temas, se cuantificó el volumen de la cirugía traqueal que se está realizando. Segundo, se analizaron los resultados por abordaje e indicación. Tercero, se creó un modelo multivariable de riesgo para la morbilidad mayor y mortalidad combinadas. Finalmente, se evaluó si el volumen institucional de resecciones y reconstrucciones traqueales afectó los resultados perioperatorios.

Pacientes y métodos

La STS GTSD es una base voluntaria de datos obtenidos prospectivamente y auditados, que ya ha sido descrita [13-15].

Este estudio fue aprobado por las juntas de revisión institucional de la Northwestern University. Los datos para esta investigación fueron brindados por The Society of Thoracic Surgeons National Database Participant User File Research Program. El análisis fue realizado en las instituciones participantes en la investigación.

• Población de pacientes

Se consultó la STS GTSD por todos los pacientes sometidos a resección traqueal y reconstrucción, tanto por enfermedad benigna como maligna, entre 2002 y 2016. Las resecciones de la carina fueron excluidas.

Definiciones de los resultados

Se usaron los resultados postoperatorios dentro de los 30 días como están definidos en la STS GTSD [13-15]. Se utilizó un objetivo final combinado, compuesto por la mortalidad a los 30 días, y las variables definidas por la STS para la morbilidad mayor, dada la tasa baja de mortalidad.

La morbilidad mayor fue definida como la presencia de uno o más de cualquiera de los criterios de morbilidad mayor definidos por la STS.

• Selección de covariables

El período de estudio incluyó 5 versiones (desde la 2.06 hasta la 2.3) de la base de datos STS GTSD. Los autores eligieron incluir todas las variables para el análisis porque existen pocos datos sobre la cirugía traqueal usando bases de datos grandes.

Concordante con análisis previos de la STS GTSD, para un número de variables categóricas discretas, la falla en la codificación de la presencia de una variable fue considerada como una respuesta negativa [16].

• Análisis estadístico

Las características basales y los resultados fueron resumidos usando cuentas y porcentajes para las variables categóricas, y media y desvío estándar para las variables continuas. Se utilizó la prueba de c2 para comparar las variables categóricas.

Las comparaciones de las variables continuas se efectuaron con la prueba de t de 2-muestras con varianzas desiguales y la aproximación de Satterthwaite para los grados de libertad. Un modelo de regresión logística multivariable fue creado para identificar las características basales asociadas con el objetivo final combinado de mortalidad y morbilidad mayor.

El conjunto inicial de variables consideradas consistió en: edad, sexo, raza, índice de masa corporal (IMC), clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) (grados III, IV o V versus I o II), puntaje Zubrod (2, 3, 4 o 5 versus 0 o 1), hipertensión, diabetes, enfermedad vascular periférica, disfunción renal, nivel más reciente de creatinina, terapia con esteroides, operación cardiotorácica previa, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), hipertensión pulmonar, y enfermedad cerebrovascular. El nivel de significación para la entrada o salida del modelo fue menor o igual a 0,2. La indicación quirúrgica fue incluida en el modelo a priori.

Volumen y resultados

La distribución del volumen de casos estuvo bien sesgada, con un centro siendo responsable por el 29% del total de casos en la base de datos.

Para evaluar la asociación entre el volumen quirúrgico y los resultados, los hospitales fueron agrupados en dos categorías: hospitales con un promedio anual de 4 o más casos, y hospitales con un promedio anual menor de 3 casos.

Nueve de los 107 centros reportantes realizaron al menos 4 casos por año, mientras que el 64% de los centros efectuaron menos de 2 casos por año.

El objetivo final combinado de mortalidad dentro de los 30 días o morbilidad mayor, fue comparado en los hospitales con alto y bajo volumen de casos usando la prueba de c2. El umbral para la significación estadística fue establecido a un nivel de dos-lados del 5%. No se realizaron ajustes para las pruebas múltiples, por lo que, en promedio, 1 de cada 20 hallazgos podrían ser falsos.

Resultados

Se identificaron 1617 casos de 107 centros asistenciales. Nueve centros fueron responsables por el 50% del volumen de casos. El abordaje cervical fue utilizado en el 81% de los casos, y la enfermedad benigna fue la indicación en el 75% de los casos. Aunque las mujeres constituyeron la mayor parte de la cohorte global (59%), los hombres tuvieron una mayor probabilidad de requerir un abordaje torácico y de tener indicación por enfermedad maligna.

Las enfermedades benignas fueron abordadas a través de una incisión cervical en el 88% de las veces, mientras que la resección por enfermedad maligna fue realizada a través de un abordaje cervical en el 54% de las veces.

La mortalidad global dentro de los 30 días fue del 1% y no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad, entre los abordajes cervical y torácico para la resección (1,1% vs 1,6%). Las indicaciones benignas se asociaron con una prolongación significativa de la estadía hospitalaria, en relación con las indicaciones malignas (10,9 ± 15,1 días vs 8,9 ± 8,7 días; p = 0,014).

La tasa global de readmisión a 30 días fue del 6,5%. Aunque no se halló diferencia en la tasa de readmisión basada en la indicación por enfermedad benigna o maligna (7% vs 5%, respectivamente; p = 0,20), hubo más del doble de readmisiones después de un abordaje torácico para la resección traqueal (13%), comparado con el abordaje cervical (5%; p = 0,001).

El abordaje torácico se asoció con tasas más altas de complicación (30,1%) que el abordaje cervical (19,2%; p = 0,001), en particular neumonía (7,1% vs 2,4%; p = 0,001), arritmia (7,1% vs 2,3%; p = 0,001), trombosis venosa profunda (2,6% vs 0,4%; p = 0,001), síndrome de dificultad respiratoria aguda (1,6% vs 0,3%; p = 0,016), neumotórax (1,3% vs 0,3%; p = 0,049), y empiema (0,6% vs 0%; p = 0,037).

El abordaje cervical se asoció con una tasa dos veces mayor de traqueostomía (3,2% vs 1,6%), pero esa diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,18).

Las tasas globales de complicaciones fueron similares entre las cohortes benigna y maligna (21,8% vs 21,1%; p = 0,78); no obstante, se hallaron algunas diferencias importantes, con el grupo maligno experimentando más arritmias (5,6% vs 2,4%; p = 0,003), lesiones del nervio laríngeo recurrente (2,5% vs 0,6%; p = 0,003), neumotórax (1,5% vs 0,2%; p = 0,004), y complicaciones anastomóticas (1,2% vs 0,1%; p = 0,005), así como una tendencia para una incidencia más alta de neumonía (4,7% vs 2,8%; p = 0,08).