Han pasado casi 30 años desde que el doctor Gordon Guyatt acuñase el término de medicina basada en la evidencia (EBM, en sus siglas en inglés) para explicar una nueva metodología que revolucionaría la práctica clínica. No servían las suposiciones, las creencias, ni siquiera la observación del ojo experto por sí sola, para tomar una decisión médica. Este nuevo paradigma reclamaba conjugar la experiencia de los facultativos con pruebas científicas y las preferencias de los pacientes a la hora de tomar una decisión clínica.
En la era de la sobreinformación, las fake news y el auge de medicinas alternativas sin evidencia científica de nada, el doctor Guyatt (Canadá, 1953), que ha visitado esta semana Barcelona para participar en unas conferencias de la Fundación doctor Antoni Esteve, reivindica la vigencia del concepto acuñado en 1991. El médico, profesor de Epidemiología Clínica y bioestadística de la Universidad McMaster de Canadá, alerta de las prácticas y los actores que desafían los cimientos de la medicina basada en la evidencia.
Pregunta. ¿Qué ha significado la medicina basada en la evidencia?
R. Hace unos 15 años a las mujeres postmeopáusicas se les recomendaba tomar tratamiento sustitutivo hormonal para reducir el riesgo cardiovascular porque, según estudios observacionales, se había constatado que las mujeres que elegían este tratamiento frente a las que no lo elegían, tenían menor riesgo cardiovascular. A partir de eso se consideró que ese tratamiento reducía riesgo cardiovascular. Sin embargo, los estudiosos de medicina basada en evidencia eran escépticos con estos datos y organizaron estudios aleatorizados. Con estas investigaciones aleatorizadas se observó que no había reducción de riesgo cardiovascular.
En los estudios observacionales era absolutamente cierto que había menos riesgo. Pero esa diferencia no estaba relacionada con el tratamiento en sí. Probablemente tuviese que ver con el estatus socioeconómico, con hábitos alimentarios y de ejercicio, el nivel de estrés… No se sabe, pero en todo caso, había algo en esa población de mujeres que optaban por el tratamiento que influía en su pronóstico. Gracias a los estudios basados en la evidencia se pudieron cambiar las guías de práctica clínica y ya no se anima a las mujeres postmenopáusicas a tomar este tratamiento porque no reduce el riesgo.
P. ¿Existe la mala ciencia?
R. Hay algunos estudios que están bien realizados y otros que no. A veces, los mejores datos con los que contamos provienen de estudios poblacionales que pueden inducir a error. De todos modos, un estudio observacional bien realizado no es mala ciencia. Simplemente es limitado en cuanto a las conclusiones que se pueden extraer de él.
Por otra parte, un estudio aleatorizado, si está bien hecho, es la mejor forma de conseguir datos de la máxima calidad, pero no todos se realizan bien y si no está bien hecho también estamos limitados respecto a lo que se puede deducir de ellos.
P. Dicho de otra manera, ¿hay guías clínicas o recomendaciones que no siguen los preceptos de la EBM?
R. Sí. Hace unos 20 años se empezó a avanzar en EBM y se marcaron criterios para que las guías de práctica clínica fuesen fiables. Uno de los criterios es la revisión sistemática de los mejores datos y que haya un panel de expertos para elaborar las guías. En este panel hay expertos, clínicos que atiendan a los enfermos, metodólogos y también pacientes. Esas cuatro poblaciones sustituyen a los grupos que solían elaborar las guías, muchos de ellos, expertos cobraban mucho dinero de las compañías farmacéuticas que producían los fármacos que se recomendaban en las guías. [El experto los llama GOBSAT, siglas que corresponden a Good Old Boys Sat Around a Table, (un grupo de viejos conocidos sentados alrededor de la mesa)].
