Puntaje de calcio en las arterias coronarias
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Resumen • El puntaje de calcio en la arteria coronaria es útil como herramienta para la estratificación del riesgo en la enfermedad coronaria y superior a otros métodos de evaluación del riesgo. • Las guías del American College of Cardiology/American Heart Association otorgan a esta prueba una recomendación IIB en contextos clínicos donde la estratificación del riesgo es dudosa. • No obstante, si la prueba no se emplea en el contexto clínico apropiado, la interpretación errónea de los resultados puede conducir a pruebas cardíacas innecesarias. |
Los infartos de miocardio mortales descendieron en los E.E.U.U. en gran parte debido a la detección precoz de la enfermedad coronaria. Las recomendaciones actuales sobre la evaluación del riesgo cardiovascular todavía siguen el modelo de tradicional de riesgo a 10 años.
Sin embargo, el valor pronóstico de este enfoque solo es moderado y muchos episodios coronarios tienen lugar en personas consideradas de riesgo bajo o intermedio.
El puntaje de calcio en las arterias coronarias surgió como un medio para la estratificación del riesgo por medición directa de la enfermedad.
Su costo relativamente bajo y la facilidad para efectuarlo contribuyeron a su empleo generalizado.
No obstante, los costos asociados, la exposición a la radiación y la falta de estudios aleatorizados controlados son preocupantes.
Este artículo examina la utilidad y los inconvenientes del puntaje de calcio en las arterias coronarias, explica esta prueba, sus limitaciones y la interpretación de sus resultados.
| Aterosclerosis y calcio |
La aterosclerosis comienza en las primeras décadas de la vida con una estría grasa en la que se depositan lipoproteínas en las capas íntima y media de los vasos sanguíneos.
Células inflamatorias, como los macrófagos y las células espumosas son reclutadas a las zonas de depósito donde causan apoptosis, creando un núcleo necrótico con depósitos de calcio.
A medida que los depósitos de calcio crecen, se los puede detectar por estudios por imágenes, como la tomografía computarizada (TC) y cuantificar para evaluar el grado de enfermedad.
| Calcificación y enfermedad coronaria |
La calcificación coronaria ocurre casi exclusivamente en la aterosclerosis. Varios estudio de autopsia y estudios histopatológicos indicaron relación directa entre el grado de calcificación y la enfermedad aterosclerótica.
Sangiorgi et al efectuaron un análisis histológico de 723 segmentos de la arteria coronaria. El grado de calcio estaba relacionado con la superficie de la placa:
El calcio en las coronarias también se asoció con enfermedad coronaria obstructiva en estudios con ecografía intravascular y tomografía de coherencia óptica.
| Información técnica sobre el estudio |
Los tomógrafos de la década de 1980 fueron reemplazados por tomógrafos multidetector, en los que el tubo de rayos y múltiples filas de detectores se combinan en una estructura de soporte (gantry) que gira a gran velocidad alrededor del paciente.
El calcio coronario se mide por TC sin contraste del corazón. De esta manera no hay riesgo de nefropatía o reacciones alérgicas inducidas por la sustancia de contraste.
Las imágenes se adquieren mientras el paciente contiene la respiración durante 3 - 5 segundos. Con los tomógrafos modernos la dosis de radiación asociada con este estudio es baja, aproximadamente la misma que con la mamografía. El estudio lleva 10 - 15 minutos.
El calcio coronario en la TC se cuantifica con el puntaje de Agatston. La calcificación se define como una lesión hiperatenuante que sobrepasa el umbral de 130 unidades Hounsfield con una superficie de 3 o más pixeles (1 mm2).
El puntaje se calcula sobre la base de la zona de calcificación por sección transversal de la coronaria, multiplicada por un factor que depende de la cantidad máxima de calcio en un corte transversal.
La suma del calcio en la coronaria derecha, la descendente anterior izquierda y las arterias circunflejas izquierdas proporciona el puntaje de calcio de Agatstone.
De los resultados se desprenden 4 clases, que se relacionan con la gravedad de la enfermedad coronaria y van desde ausencia de enfermedad significativa hasta la enfermedad grave.
| Clasificación de puntajes de calcio de las arterias coronarias | |
| Puntaje | Clasificación |
| 0 | Ausencia de aterosclerosis |
| 1–99 | Enfermedad leve |
| 100–399 | Enfermedad moderada |
| > 400 | Enfermedad grave |
| El puntaje de calcio como herramienta diagnóstica |
Los primeros estudios multicéntricos evaluaron la utilidad del puntaje de calcio para pronosticar estenosis coronaria en pacientes sometidos a TC cardíaca y coronariografía. La sensibilidad del puntaje de calcio fue alta (95%), pero su especificidad fue baja (alrededor del 44%).
Budoff et al, analizando estos y otros resultados ulteriores, llegó a la conclusión de que el puntaje de calcio es valioso por su alto valor pronóstico negativo (alrededor del 98%).
El puntaje negativo (ausencia de calcificación) se asocia fuertemente con la ausencia de enfermedad coronaria obstructiva. Otros estudios llegaron a la misma conclusión.
| El puntaje de calcio como herramienta pronóstica |
> Pronóstico de episodios cardiovasculares
Pletcher et al, efectuaron un metanálisis de estudios que medían la calcificación en pacientes asintomáticos con seguimiento ulterior.
El riesgo relativo ajustado de episodios cardíacos, como infarto de miocardio, revascularización de la arteria coronaria y muerte relacionada con enfermedad coronaria aumentó con el aumento del puntaje de calcio:
• 2,1 (intervalo de confianza del 95% [IC] 1,6–2,9) con puntajes de 1-100
• 4,2 (IC del 95% 2,5–7,2) con puntajes de 101 - 400
• 7,2 (IC del 95% 3,9-13,0) con puntaje > 400.
Este metanálisis fue limitado, ya que incluyó solo 4 estudios de observación.
El puntaje de calcio también es un fuerte factor pronóstico de episodios cardiovasculares nuevos más allá de los factores de riesgo tradicionales, como hipertensión, hiperlipidemia y tabaquismo.
Carr et al hallaron una asociación entre el calcio y la enfermedad coronaria en una población más joven (32-46 años). En 12,5 años de seguimiento, el índice de riesgo para episodios cardiovasculares aumentó exponencialmente con el puntaje de calcio:
• 2,6 (UC del 95% 1,0-5,7, P = 0,03) con puntajes de calcio de 1-19
• 9,8 (IC del 95% 4,5-20,5, P < 0,001) con puntajes >100.
> Pronóstico de la mortalidad
Budoff et al, en un estudio de observación de 25.253 pacientes, hallaron que el calcio coronario era un factor pronóstico independiente de mortalidad en un modelo multifactorial que controlaba para la edad, el sexo, la etnia y los factores de riesgo cardíaco. El estudio no se puede generalizar a la población general ya que la mayoría de los pacientes ya tenían factores de riesgo cardíaco.
Nasir et al, hallaron que las tasas de mortalidad aumentaban con el puntaje de calcio en un estudio con 44.052 participantes. La tasa de mortalidad también aumentó con la cantidad de factores de riesgo.
Es interesante señalar que los pacientes sin factores de riesgo pero con puntaje de calcio > 400 tuvieron mayor mortalidad que aquellos sin calcio coronario, pero con más de 3 factores de riesgo. Al igual que en el anterior, en este estudio la población analizada era de alto riesgo y por lo tanto los resultados no se pueden generalizar.
Shaw et al, hallaron que los pacientes asintomáticos, pero con puntajes de calcio altos tuvieron tasas de mortalidad por todas las causas más altas a 15 años que aquellos con puntaje 0.
> Puntaje de calcio de la arteria coronaria vs otros métodos de estratificación del riesgo
Los pronósticos basados solo sobre los factores de riesgo tradicionales no son sensibles para detectar a personas jóvenes con riesgo aumentado
Las recomendaciones actuales para evaluar el riesgo todavía confían en el modelo tradicional de riesgo a 10 años, que clasifica a los pacientes como de riesgo bajo, intermedio o alto sobre la base de su probabilidad de sufrir un episodio cardiovascular o la muerte relacionada con un episodio cardiovascular en los 10 años siguientes.
El valor pronóstico de ese enfoque es moderado y se produce una cantidad significativa de episodios cardiovasculares, entre ellos la muerte súbita en personas que eran de riesgo bajo o intermedio según los pronósticos basados sobre los factores de riesgo tradicionales.
Akosah et al, estudiaron las historias clínicas de 222 adultos jóvenes que consultaron por su primer infarto de miocardio y hallaron que solo el 25% hubieran calificado para tratamientos farmacológicos para la prevención primaria según las recomendaciones del National Cholesterol Education Program III.
De modo que los pronósticos basados solo sobre los factores de riesgo tradicionales no son sensibles para detectar a personas jóvenes con riesgo aumentado y generan demoras en el tratamiento de adultos jóvenes con aterosclerosis.
Con el empleo de los puntajes de riesgo, los adultos mayores son sistemáticamente estratificados en las clasificaciones de riesgo más altas. Se extiende así la indicación para el tratamiento con estatinas a la mayor parte de los hombres mayores de 65 años independientemente de su salud vascular, según las recomendaciones actuales.
La aterosclerosis es un proceso en el que las interacciones entre factores de riesgo genéticos, epigenéticos, ambientales y tradicionales producen inflamación subclínica que puede conducir a enfermedad clínicamente significativa.
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