Highlights del Congreso Europeo de Cardiología (Munich 2018)

Cardiólogos de todo el mundo convergen en la ciudad alemana de Munich para una puesta al día en todas las áreas de la especialidad. El Comité del Programa del Congreso aborda lo mejor en ciencia, innovación e investigación en cardiología en más de 500 sesiones y más de 4.500 presentaciones. IntraMed ofrece una selección de los contenidos destacados de la agenda científica.

Auspicia:

El professor Tomas Jernberg (University Hospital Danderyd, Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia) compartió nuevos datos en una presentación de última hora referente al registro sueco SWEDEHEART (Sistema de mejora y desarrollo de la Evidencia para el cuidado basado en el diagnóstico de enfermedad cardíaca según las terapias recomendadas). "SWEDEHEART es un registro nacional único que nos permite evaluar características, estrategias de tratamiento y resultados para todos los pacientes con infarto agudo de miocardio en Suecia", dice el profesor Jernberg.

Los datos de 371,431 pacientes se analizaron entre 1995 y 2018; Jernberg lo explica: "De 1995 a 2009, con la implementación gradual de nuevos tratamientos eficaces, como la intervención coronaria percutánea (ICP), la terapia antiplaquetaria dual, las estatinas y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, hemos visto una reducción sustancial de la mortalidad a un año. Sin embargo, durante los últimos 6-8 años, las tasas de mortalidad han llegado a un estancamiento y permanecen casi sin cambios.

Curiosamente, la mortalidad parece haberse estabilizado antes en pacientes con IM con elevación del segmento ST (STEMI) que en aquellos con infarto no ST (NSTEMI)". Continúa diciendo: "Entre 1995 y 2009, hubo cambios marcados en los enfoques de manejo, con más pacientes con STEMI tratados mediante angioplastia (ICP) primaria y más pacientes con infarto NO ST que tenían angiografía coronaria, pero como la proporción que se somete a estos procedimientos se ha estabilizado al igual que las tasas de mortalidad ".

"Durante los últimos 6-8 años, la mortalidad después del infarto agudo de miocardio ha llegado a un nivel estable. Simultáneamente, los conceptos de tratamientos establecidos se han afinado y mejorado aún más, pero se han introducido pocos conceptos de tratamiento nuevos".

El Prof. Jernberg concluye: "Existe una necesidad urgente de una mejor adaptación individual de los tratamientos más costosos para mantener la rentabilidad y también debemos considerar la identificación de nuevos tratamientos innovadores para mejorar aún más los resultados en el IAM".

Antecedentes:

El momento óptimo de la angiografía coronaria invasiva (ICA) y la revascularización en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) no está bien definido.

Probamos la hipótesis de que una estrategia de angiografía coronaria invasiva (ICA) muy temprana y posible revascularización dentro de las 12 horas del diagnóstico es superior a una estrategia invasiva realizada dentro de las 48-72 horas en términos de resultados clínicos.

Métodos:

Los pacientes ingresados ??con sospecha clínica de SCASEST en la Región Capital de Copenhague, Dinamarca, se examinaron para su inclusión en el ensayo VERDICT (ClinicalTrials.gov NCT02061891).

Los pacientes con cambios en el ECG que indicaban isquemia nueva y / o troponina elevada, en los que la angiografía coronaria invasiva estaba clínicamente indicada y se consideraba factible desde el punto de vista logístico en 12 horas, se aleatorizaron 1: 1 a ICA en 12 horas o atención invasiva estándar en 48-72 horas.

El punto final primario fue una combinación de muerte por todas las causas, infarto de miocardio recurrente no mortal, ingreso hospitalario por isquemia miocárdica refractaria o ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca.

Resultados:

Un total de 2147 pacientes fueron aleatorizados; 1075 pacientes asignados a evaluación invasiva muy temprana tuvieron una ACI realizada a una mediana de 4.7 horas después de la aleatorización, mientras que 1072 pacientes asignados a la atención invasiva estándar tuvieron una ACI realizada 61.6 horas después de la aleatorización.

Entre los pacientes con enfermedad arterial coronaria significativa identificada por angiografía coronaria invasiva, la revascularización coronaria se realizó en el 88,4% (ACI temprana) y el 83,1% (atención invasiva estándar) de los pacientes.

Dentro de una mediana de tiempo de seguimiento de 4.3 (IQR 4.1-4.4) años, el punto final primario se produjo en 296 (27.5%) de los participantes en el grupo ICA muy temprano y 316 (29.5%) en el grupo de cuidado estándar (HR 0.92 [CI95] 0,78-1,08]).

Entre los pacientes con un puntaje de riesgo GRACE> 140, una estrategia de tratamiento invasivo muy temprano mejoró el resultado primario en comparación con el tratamiento invasivo estándar (HR 0,81, IC del 95%: 0,67 a 1,01, valor p para la interacción = 0,023).

Conclusiones:

Una estrategia de evaluación coronaria invasiva muy temprana no mejora el resultado clínico a largo plazo en general en comparación con una estrategia invasiva realizada dentro de 2-3 días en pacientes con SCASEST. Sin embargo, en pacientes con mayor riesgo, el tratamiento invasivo temprano mejora los resultados a largo plazo.

Registro de ensayos clínicos: URL: https://clinicaltrials.gov Identificador único: NCT02061891

Introducción

Los pacientes con dolor torácico estable sugestivo de cardiopatía coronaria pueden evaluarse con una variedad de pruebas de esfuerzo no invasivas que incorporan electrocardiografía, gammagrafía con radionúclidos, ecocardiografía o resonancia magnética.

Durante los últimos 50 años o más, estas técnicas se han demostrado ser útil para ayudar con el diagnóstico de la enfermedad coronaria, así como para proporcionar información importante sobre el pronóstico. Como tales, son el foco de las directrices internacionales actuales para la evaluación de pacientes con dolor de pecho estable.

La angiografía por tomografía computarizada coronaria se usa cada vez más para evaluar a los pacientes con dolor torácico estable porque tiene una alta sensibilidad y especificidad para la detección de la enfermedad coronaria.

En la prueba de tomografía computarizada del corazón de Escocia (SCOT-HEART), encontramos previamente que entre los pacientes que habían sido remitidos a una clínica de cardiología con dolor torácico estable, la ATC clarificó el diagnóstico y alteró las investigaciones y los tratamientos subsiguientes.

Los análisis posteriores post hoc mostraron que el uso de angio TAC además de la atención estándar resultó en mejores resultados clínicos que la atención estándar sola. El Estudio Prospectivo de Imágenes Multicéntricas para la Evaluación del Dolor Torácico (PROMISE) también involucró a pacientes con síntomas sugestivos de enfermedad coronaria que se sometieron a pruebas no invasivas adicionales. En una comparación directa de pruebas funcionales con CTA, no se observaron diferencias significativas en los resultados clínicos.

Tanto los ensayos SCOT-HEART como PROMISE siguieron a los pacientes durante un tiempo relativamente corto (20 a 22 meses) y se desconocen los efectos a largo plazo en los eventos de enfermedad coronaria. Ahora informamos los resultados clínicos a 5 años del ensayo SCOT-HEART para determinar el efecto de la ATC en las investigaciones, tratamientos y eventos clínicos a más largo plazo.

Resumen

Los datos de cinco años muestran una ventaja de la angiografía por tomografía computarizada coronaria en comparación con la prueba de esfuerzo funcional sola, tal vez porque los hallazgos de la angio TAC propiciaron un mayor uso de terapias preventivas.

En el ensayo aleatorizado SCOT-HEART (NCT01149590), se demostró que la angiografía por tomografía computarizada coronaria mejora la certeza diagnóstica en pacientes con dolor torácico estable, pero los resultados clínicos en aproximadamente 2 años no fueron claramente mejores que con la prueba de esfuerzo solo (NEJM JW Cardiol mayo de 2015 y Lancet 2015: 385: 2383). Ahora contamos con una mediana de 4,8 años de seguimiento de los 4146 participantes en el ensayo.

A los 5 años, los dos grupos no difirieron significativamente en mortalidad por cualquier causa o cardiovascular. Sin embargo, la incidencia del punto final primario (muerte por enfermedad coronaria o infarto de miocardio no fatal) fue significativamente menor con angio TAC que con la atención estándar sola (2,3% frente a 3,9%).

Las tasas más altas de angiografía coronaria invasiva y revascularización coronaria en el grupo angio TAC durante los primeros meses de seguimiento se volvieron no significativas a los 5 años.

En general, un número significativamente mayor de pacientes en el grupo de CCTA que en el grupo de atención estándar solo inició terapias preventivas (19.4% vs. 14.7%) y terapias antianginosas (13.2% vs. 10.7%).

Comentario

En este ensayo, la angio TAC agregada a la atención estándar se asoció con una menor mortalidad por enfermedad coronaria o infarto de miocardio no fatal que la atención estándar sola, a pesar de tasas similares de angiografía coronaria o revascularización a los 5 años, destacando las diferencias en la prescripción de medicamentos.

Los resultados sugieren que el manejo del dolor torácico estable informado por angio TACA se asocia con una prevención secundaria más agresiva y mejores resultados que la administración informada solo mediante pruebas de estrés funcional.

Las razones de este hallazgo no son del todo claras. Quizás CCTA incita a los médicos a actuar al descubrir una enfermedad coronaria no obstructiva que las pruebas de estrés funcional por sí solas no detectarían. No está del todo claro cómo estos datos deberían incorporarse a la atención clínica, pero sí resaltan la importancia de una implementación agresiva de prevención secundaria para los pacientes en riesgo.

Este fue un ensayo controlado aleatorizado por conglomerados escalonados que evaluó la implementación del ensayo de troponina I cardíaca de alta sensibilidad ARCHITECTSTAT (hs-cTnI) utilizando el percentil 99 específico del sexo (34 ng / l para hombres, 16 ng / ml para mujeres ) como un umbral de diagnóstico en 48,282 pacientes consecutivos con sospecha de síndrome coronario agudo de 10 hospitales de atención secundaria y terciaria en toda Escocia.

El punto final primario de infarto de miocardio (IM) o muerte cardiovascular al año se comparó en pacientes reclasificados como con lesión miocárdica por el ensayo hs-cTnl antes y después de la implementación.

Aumentó la frecuencia de pacientes con lesión miocárdica; pero solo un tercio tenía un diagnóstico de infarto de miocardio

El Prof. Mills dice: "El ensayo encontró que la implementación de una cTnl de alta sensibilidad utilizando el percentil 99 como umbral de diagnóstico aumentó la frecuencia de pacientes con lesión miocárdica; pero solo un tercio tenía un diagnóstico de infarto de miocardio, y la implementación no se asoció con tasas más bajas de infarto de miocardio o muerte cardiovascular después de un año ".

Continúa," los hallazgos fueron sorprendentes. Pero fue alentador que no hubo evidencia de diagnósticos erróneos, tratamiento inadecuado, sangrado excesivo o daño. De hecho, la duración de la estadía en la población de prueba se redujo en casi un tercio, lo que sugiere que el uso de la prueba de alta sensibilidad aumentó la confianza de los médicos para descartar enfermedad cardíaca, con beneficios para los proveedores de servicios de salud ".

Mills concluye: "Estos resultados son controvertidos porque sugieren que la definición universal de infarto de miocardio debe alejarse de un umbral binario para diagnosticar y orientar el tratamiento del infarto de miocardio. Ahora le corresponde a la comunidad investigadora encontrar un enfoque superior ".

1. Shah ASV, y col. Lancet 2018; 28 de agosto: doi: 10.1016 / s0140-6736 (18) 31923-8.

Una dieta alta en carbohidratos aumenta el riesgo de mortalidad, pero que las grasas se asocian con un menor riesgo de mortalidad total y stroke

"Contrario a lo que se ha creído durante décadas", dice el Dr. Mente, "el estudio Prospectivo de Epidemiología Rural Urbana (PURE) reveló que una dieta alta en carbohidratos aumenta el riesgo de mortalidad, pero que las grasas se asocian con un menor riesgo de mortalidad total y stroke. (1) También estableció que el efecto protector de frutas, vegetales y legumbres se extiende globalmente. (2) "

La cohorte PURE incluye a más de 138,000 individuos sin enfermedad cardiovascular (ECV) de 21 países en los cinco continentes. Con el fin de aclarar los componentes de una dieta saludable, la ingesta se registró utilizando cuestionarios de frecuencia de alimentos específicos del país al inicio del estudio y los pacientes fueron seguidos durante una mediana de 8,1 años.

"Los puntajes de calidad dietética se basaron en alimentos asociados con un menor riesgo de mortalidad, como frutas, verduras, legumbres, nueces, pescado, productos lácteos y carne no procesada", dice el Dr. Mente, explicando: "La asociación entre la dieta y la ECV era primero examinado en la cohorte PURE y luego validado en 79,478 pacientes en un estudio prospectivo en enfermedad vascular (ONTARGET / TRANSCEND) y dos estudios de casos y controles en primer infarto de miocardio (MI) (INTERHEART) y primer ACV (INTERSTROKE) ".

Hubo 5.466 eventos cardiovasculares importantes (muerte por causas CV, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca) y 6.821 muertes totales. Después de ajustar los factores de confusión, las dietas de mayor calidad (≥18 puntos) se asociaron con un menor riesgo de eventos CV importantes (cociente de riesgo [HR] 0,89; p = 0,0193), accidente cerebrovascular (HR 0,83; p = 0,0402), mortalidad CV (HR 0,71; p <0,0001), mortalidad no CV (HR 0,74; p <0,0001) y mortalidad total (HR 0,75; p <0,0001) que las dietas de menor calidad (≤11 puntos).

Resultados similares se encontraron en los estudios en pacientes con enfermedades vasculares.

Asociación entre el porcentaje de energía estimado de los nutrientes y la mortalidad total y la enfermedad cardiovascular mayor (n = 135335). Ajustado por edad, sexo, educación, relación cintura-cadera, tabaquismo, actividad física, diabetes, ubicación urbana o rural, centro, regiones geográficas e ingesta de energía. Enfermedad cardiovascular mayor = enfermedad cardiovascular mortal + infarto de miocardio + accidente cerebrovascular + insuficiencia cardíaca.