Abordajes terapéuticos y resultados | 09 SEP 18

Sarcoma mediastinal primario

El objetivo de este trabajo fue describir las características clinicopatológicas, estrategias de tratamiento y resultados de sobrevida global, para una cohorte multi-institucional contemporánea de pacientes con diagnóstico de sarcoma mediastinal primario en los EEUU.
Autor/a: Engelhardt KE, DeCamp MM, Yang AD, Bilimoria KY, Odell DD Ann Thorac Surg 2018; 106(2): 333-9
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
Página 1
Introducción

Los sarcomas de tejidos blandos son tumores malignos de origen mesenquimático que se encuentran más frecuentemente en las extremidades o dentro del abdomen. Los sarcomas mediastinales primarios, en contraste, son raros, representando aproximadamente el 1% de todos los sarcomas de tejidos blandos [1]. La variedad de los tipos de tejidos dentro del mediastino resulta en una gran heterogeneidad de potenciales tumores en esa localización [2,3].

Dado que el comportamiento y pronóstico del sarcoma pueden depender mucho de la histología subyacente, los médicos han tenido problemas para definir la estrategia de tratamiento óptima para esta enfermedad. La variabilidad resultante en el tratamiento de los sarcomas mediastinales ha resultado en un fracaso para mejorar significativamente las tasas de supervivencia con esta enfermedad.

La rareza y variedad del sarcoma mediastinal ha limitado también la investigación comprehensiva y la evaluación comparativa de las estrategias de tratamiento y de los resultados. La bibliografía actual está limitada a estudios de instituciones únicas y a pequeñas series de casos de sarcoma mediastinal; o grandes estudios de sarcoma en cualquier localización, tumores mediastinales de cualquier histología, y subgrupos histológicos específicos de sarcomas.

No obstante, debido a que el sarcoma mediastínico es un pequeño subconjunto de todos los sarcomas, los hallazgos en esos grandes estudios pueden no ser precisos para los tumores mediastinales, que son únicos en términos de su subtipo histológico y asociaciones anatómicas con vasos mayores y órganos vitales.

Aunque la utilidad de la resección completa queda clara en estudios previos, el rol de la terapia adyuvante es aun debatido. El objetivo de este trabajo fue describir las características clinicopatológicas, estrategias de tratamiento y resultados de sobrevida global para una cohorte multi-institucional contemporánea de pacientes con diagnóstico      de sarcoma mediastinal primario en los EEUU.

El sarcoma mediastinal abarca un rango de tipos histológicos tumorales, todos los cuales son cánceres raros

Pacientes y métodos

> Origen de los datos

Los datos fueron obtenidos de la National Cancer Database (NCDB), un programa en conjunto del American College of Surgeons y la American Cancer Society. La NCDB es el registro de cáncer más grande en el mundo y se estima que captura el 70% de todos los diagnósticos nuevos de cáncer en los EEUU y Puerto Rico [4].

Los datos son recolectados por registradores certificados en patología tumoral que son sometidos a un extenso entrenamiento y auditados, para asegurar la certeza de la base de datos. La identidad de los pacientes y del hospital está protegida y no incluida en el archivo de uso del participante (AUP).

Los datos liberados en el AUP cumplen con los requerimientos de privacidad de la Health Information Portability and Accountability Act. La junta de revisión institucional de la Northwestern University determinó que este estudio estaba exento dado el uso de datos desidentificados, públicamente disponibles.

> Población

Se buscó en la NCDB para identificar todos los casos de sarcoma mediastinal diagnosticados en los EEUU, desde el 1 de enero de 2004 hasta el 31 de diciembre de 2012. Se incluyó a pacientes de todas las edades. Se incluyó la primera ocurrencia de un sarcoma maligno primario según los términos de codificación de la International Classification of Disease for Oncology, 3th edition (ICD-O-3).

Los tumores malignos fueron identificados por un código ICD-O-3 de Conducta Invasiva, en conjunto con el código histológico. La ubicación se limitó al corazón y mediastino (códigos ICD-O-3: C38.0 a C38.8). Los tumores tímicos fueron excluidos.

Los pacientes que fueron diagnosticados en la muerte fueron excluidos (n = 15). Los pacientes con pérdida de datos fueron incluidos en el análisis no ajustado de sobrevida, pero fueron excluidos del análisis multivariable (n = 80).

> Resultados y variables

Se evaluó la sobrevida global como la medición primaria de resultado. La sobrevida global (SG) fue definida como el período desde la fecha del diagnóstico hasta la muerte o último seguimiento. Los predictores primarios de interés fueron: modalidad de tratamiento (agrupada en 6 categorías: sin tratamiento, radiación y/o quimioterapia, sólo cirugía, cirugía y radiación, cirugía y quimioterapia, y cirugía y radioquimioterapia), y, si se realizó cirugía, la extensión de la resección (dicotomizada en R0 versus R1, R2 o desconocida).

Los pacientes fueron codificados como recibiendo radiación o quimioterapia independientemente del momento de esas terapias en relación con la cirugía, si ésta fue efectuada. Desafortunadamente, el AUP de la NCDB no brinda información sobre el abordaje quirúrgico o indicación para la radioterapia (adyuvante, profiláctica, por recidiva, etc.).

Se evaluaron las características de los pacientes, del tumor y del nivel hospitalario. Esos factores incluyeron: características del tumor (tamaño dicotomizado en hasta 10 cm y mayor de 10 cm, histología, grado, y presencia de metástasis), factores a nivel del paciente (edad, sexo, raza/etnicidad, puntaje de comorbilidad de Charlson-Deyo modificado [5], mediana de los ingresos, mediana del nivel de educación y estado de aseguramiento), y los factores a nivel del hospital (ubicación y estado académico).

De manera similar a la bibliografía previa, se incluyó a la histología como una variable categórica, en 6 grupos: hemangiosarcoma, leiomiosarcoma, sarcoma sinovial, tumor maligno de vaina de nervio periférico, sarcoma no especificado de otra manera, y otro.

La raza y etnicidad fueron agrupadas en 4 categorías de acuerdo con lo definido por la Commission on Cancer (CoC): blanco no hispano, afro-americano no hispano, hispano, y otro. Los pacientes fueron agrupados en cuartiles por el ingreso y la educación, derivado de los datos del censo según su código postal, tal como lo definió la CoC.

El estado de aseguramiento fue dicotomizado en 2 grupos, que se presume que representan el estado socioeconómico más bajo y más alto: Medicaid y no asegurado versus todos los otros [6]. Se incluyó el puntaje de comorbilidad modificado de Charlson-Deyo como una variable categórica, según lo definido por la CoC: 0, 1 y 2  o más.

Las características de la institución fueron tomadas en cuenta en el modelo con la localización geográfica, ubicación urbana versus rural, y estado académico.

Los hospitales académicos fueron definidos por la CoC como teniendo 500 o más tipos de cáncer recientemente diagnosticados por año, y ofreciendo programas de educación médica para graduados en más de 4 disciplinas.

Análisis estadístico

La sobrevida fue examinada usando el método de Kaplan-Meier. Los puntos estimados para la SG a 5 años fueron obtenidos de las funciones de sobrevida de Kaplan-Meier. Las diferencias en la sobrevida fueron evaluadas usando análisis de log-rank no ajustado.

Subsecuentemente, se ajustó por las variables disponibles usando la regresión de riesgos proporcionales de Cox. Se corrieron 2 análisis de sensibilidad para el modelo de regresión. En el primero, la distancia recorrida hasta la institución, para evaluar por un posible desvío de derivación.

La distancia viajada fue agrupada en 3 categorías, de acuerdo con las categorías previamente publicadas como importantes para la atención por cáncer (<12,5 millas, 12,5 a 50 millas, y >50 millas) [7]. En el segundo, se evaluó la interacción entre el grado y la estrategia de tratamiento.

En ese modelo, se limitó el análisis a aquellos en los que se conocía el grado y se lo dicotomizó en bajo (bien y moderadamente diferenciado) y alto (pobremente diferenciado e indiferenciado). Luego se limitó el análisis sólo a los pacientes quirúrgicos y se dicotomizó el tratamiento en cirugía sola versus cirugía más cualquier terapia adyuvante.

Luego se creó un término de interacción y se lo incluyó en el modelo de regresión. Los análisis fueron efectuado utilizando los programas estadísticos STATA v14 (College Station, TX) y SAS v9.4 (Cary, NC). Los valores de p de 2 lados menores a 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

Resultados

Se identificaron 976 pacientes para el análisis. La edad media del diagnóstico fue 53 años (rango: 0 a 90), siendo la mayoría de los pacientes hombres. El subtipo histológico más común fue el hemangiosarcoma. En aquellos pacientes cuyo grado era conocido, la mayoría de los tumores fueron pobremente diferenciados o indiferenciados.

Menos de la mitad de los pacientes fue sometida a cirugía, y el 19,7% (n = 192) de los pacientes no tuvo tratamiento. Se logró una resección R0 en sólo el 33,8% (n = 161) de los pacientes sometidos a resección quirúrgica. Los pacientes que tuvieron una resección R0 recibieron radiación con la misma tasa que aquellos con márgenes positivos (n = 45 de 161 [28%] versus n = 95 de 316 [30%]; p = 0,794).

Adicionalmente, la mayoría de los pacientes que recibió radiación además de la cirugía, recibió radiación postoperatoriamente (n = 114 de 140; 81,4%).

La SG a 5 años fue de 14,8% para toda la cohorte. Los pacientes que recibieron una combinación de resección quirúrgica y radioterapia tuvieron la mejor sobrevida a 5 años; los pacientes que no tuvieron tratamiento tuvieron la peor SG. De aquellos sometidos a cirugía (n = 540; 48,4%), la sobrevida a 5 años fue significativamente mejor para los que tuvieron una resección R0 comparado con aquellos que no la tuvieron (p = 0,002).

Los pacientes que tuvieron una resección incompleta (R1 o R2) tuvieron una tasa de sobrevida a 5 años mejor cuando se los comparó con aquellos que no fueron operados (quimioterapia y/o radioterapia), o cuando se los comparó con los que no tuvieron tratamiento (p < 0,001 para ambos casos).

Luego se construyó un modelo de riesgos proporcionales de Cox para evaluar la sobrevida después de ajustar por las características del paciente, tumor y nivel del hospital. En ese modelo, la combinación de cirugía y terapia radiante se asoció nuevamente con la mejor sobrevida (tasa de riesgo [TR] 0,24; 95% intervalo de confianza [IC]: 0,16 a 0,36).

Esa estrategia tuvo una SG significativamente mejor que los abordajes terapéuticos que no incluyeron la resección quirúrgica, tales como la falta de tratamiento, sólo radioterapia, sólo quimioterapia, o quimioradioterapia.

No hubo diferencia significativa entre las 4 estrategias basadas en cirugía. Además de la modalidad del tratamiento, los factores asociados con una sobrevida significativamente mejor incluyeron la edad más joven, pocas comorbilidades, e histología de leiomiosarcoma. La peor sobrevida se asoció con grado pobremente diferenciado o indiferenciado, metástasis, tratamiento en la región de Nueva Inglaterra y tener Medicaid o sin seguro de salud.

Posteriormente, se efectuaron dos análisis de sensibilidad. Primero, se evaluó la asociación entre distancia viajada y sobrevida. Los autores estuvieron particularmente interesados en si la inclusión de ese término en el modelo afectaría la significación de la designación urbana/rural. En ese modelo, la distancia viajada no se asoció significativamente con la SG; adicionalmente, esa inclusión en el modelo no cambió cualitativamente los resultados del modelo primario.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

CONTENIDOS RELACIONADOS
AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024