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Video-resumen
Introducción
En los niños asmáticos, las exacerbaciones respiratorias constituyen la mayor carga de enfermedad, el 60 a 80 % son desencadenadas por patógenos respiratorios. El uso de la reacción en cadena de la transcriptasa reversa de la polimerasa (RT-PCR) nos ha facilitado el entendimiento de la epidemiología de los patógenos respiratorios con un interés creciente en los Rhinovirus, el patógeno más frecuentemente identificado durante las exacerbaciones.
Algunos reportes sugieren una asociación entre el Rhinovirus C y las exacerbaciones severas con internaciones, también se reportó recientemente el enterovirus D68 en brotes de severas complicaciones en pacientes con asma.
El rol del virus Influenza en la severidad de las exacerbaciones continua siendo controversial, el VSR, los virus Parainfluenza y otros patógenos incluidas las bacterias atípicas se han asociado a exacerbaciones pero ha habido pocas investigaciones acerca del impacto de patógenos específicos en la severidad de las exacerbaciones.
El riesgo de hospitalizaciones en las exacerbaciones asmáticas moderadas y severas ha disminuido en los departamentos de Emergencias debido al manejo con broncodilatadores y corticoides sistémicos.
Duchaerme et al. investigaron los determinantes de la falla en el tratamiento en los pacientes con exacerbaciones moderadas y severas que se presentaban al departamento de emergencias en el estudio DOORWAY: la detección de virus respiratorios se asoció con falla en el tratamiento.
Cuantificar el impacto de patógenos respiratorios específicos puede guiar las intervenciones para prevenir las infecciones en pacientes con asma, focalizar en el diagnóstico virológico específico en los departamentos de emergencias e identificar a los pacientes con gran riesgo de falla del tratamiento de modo de poder intensificarlo.
El objetivo de los autores fue poder determinar la asociación entre patógenos respiratorios específicos con la severidad de la exacerbación y el riesgo de falla en el tratamiento en Emergencia en aquellos pacientes que se presentaban a la guardia con una exacerbación asmática moderada a severa.
Este es un estudio auxiliar donde se analizaron las etiologías infecciosas del estudio DOORWAY. Es una investigación multicéntrica, prospectiva de una cohorte de niños con exacerbaciones moderadas o severas de asma que se presentaron en uno de cinco departamentos de Emergencias de la Red de Investigación de Emergencias Pediátricas de Canadá entre 2011 y 2013. El objetivo de los autores fue identificar los determinantes de la falla del tratamiento en la urgencia luego de la aplicación de las terapias estandarizadas.
Los pacientes fueron elegidos si tenían entre 1 y 17 años, diagnóstico médico de asma basado en episodios previos de broncoespasmo con respuesta a broncodilatadores, si eran menores a 2 años de edad se consideraron 3 episodios de sibilancias, o el diagnóstico previo con test de función pulmonar y un diagnóstico médico de exacerbación moderada o severa de acuerdo al score pediátrico de medición de asma en emergencias.
Un comité independiente adjudicó los casos con diagnósticos no precisos. Los pacientes fueron excluidos si había sospecha de bronquiolitis, aspiración de cuerpo extraño, desórdenes respiratorios crónicos o una contraindicación para estudiar el tratamiento médico.
Todos los niños recibieron una dosis oral estandarizada de corticoide de prednisona o prednisolona o dexametasona, y tratamiento broncodilatador con salbutamol y aquellos con exacerbaciones severas recibieron además bromuro de ipratropio.
Test para determinación de patógenos
La determinación viral fue realizada sistemáticamente mediante un aspirado de secreciones nasofaríngeas o hisopado para determinar la presencia de Adenovirus, Coronavirus, Influenza, Metaneumovirus, virus Sincicial respiratorio (VSR), Parainfluenza y Rinovirus utilizando técnicas de RT-PCR, y se utilizaron técnicas de PCR para identificar bacterias atípicas, Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae y Bordetella pertussis.
Las muestras que fueron positivas, se codificaron como patógenos positivos, la coinfección se definió como la presencia de más de dos patógenos.
El score de asma pediátrico fue utilizado para determinar la severidad de la exacerbación en la consulta: un score entre 4 y 7 indicaba exacerbación moderada, y entre 8 y 12 severa.
La falla en el manejo en Emergencias se definió como: un paciente que fue admitido en el hospital, un paciente que tuvo la necesidad de permanecer en la guardia 8 hs. o más luego de la administración de corticoides, o un paciente que regresó a la sala de Emergencias antes de las 72 hs. de haber sido dado de alta para ser admitido o permanecer en la guardia por tiempo prolongado.
De los 1012 participantes del estudio DOORWAY, se incluyeron en este estudio 958 pacientes con exacerbación severa y 924 tuvieron falla en el tratamiento en el departamento de Emergencias.
De las 958 muestras testeadas, 591 (61.7%) fueron positivas para más de un patógeno, con co-infección presente en el 8.5 %, los copatógenos más frecuentes fueron el VSR y los Coronavirus, el patógeno más prevalente fue el Rinovirus, el Rinovirus C fue el serotipo más frecuente seguido por el VSR. El Mycoplasma pneumoniae fue identificado en sólo dos pacientes.
Los pacientes con patógenos confirmados eran.
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La proporción de chicos que se presentaron con exacerbaciones severas fue del 33.3 %, no se encontró asociación entre las exacerbaciones moderadas y severas con la presencia de ningún patógeno.
Si bien el riesgo de exacerbación severa con Rinovirus positivo es igual a aquellos con patógenos negativos, el riesgo con no-rhinovirus está asociado a 12.9% menos de riesgo de exacerbación severa que los pacientes con patógenos negativos.
La presencia de Metaneumovirus y Parainfluenza se asocia a riesgo bajo de asma severo, 13.6% y 31.7% respectivamente.
No se encontraron asociaciones significativas en la severidad entre VSR, Influenza, Enterovirus D68, Adenovirus y Coronavirus. El riesgo específico según el patógeno no cambia cuando se evalúa en coinfección.
Distribución estacional de los 25 virus respiratorios identificados en 958 especímenes, que representan especies para rinovirus (A, B y C) y enterovirus (D68) y grupos agregados para el resto (un total de 10 exposiciones); 80 muestras fueron positivas para> 1 virus respiratorio.
156 de los 924 participantes experimentaron fallas de tratamiento, la presencia de cualquier patógeno respiratorio comparado con la ausencia de los mismos se asoció con un riesgo incrementado de falla de tratamiento. Si bien la presencia de Rinovirus y sus distintos serotipos no se asoció a falla en el tratamiento, había un riesgo más alto de falla en los pacientes con infecciones por no-Rinovirus comparados con aquellos con patógenos negativos.
VSR, Influenza y Parainfluenza se asociaron con mayores riesgos de falla de tratamiento,
Más específicamente VSR, Influenza y Parainfluenza se asociaron con mayores riesgos de falla de tratamiento, Coronavirus, Adenovirus, Enterovirus D68 y la presencia de co-infecciones virales no estuvieron asociados con un riesgo incrementado de falla. El riesgo específico de falla de tratamiento para cada virus no se modificó en presencia de co-infecciones.
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