Carcinoma hepatocelular con invasión macroscópica vascular

Alrededor del 90% de los casos de cáncer primario de hígado corresponden a carcinoma hepatocelular (CHC). Por lo general, el CHC se diagnostica en estadio localmente avanzado, con invasión macroscópica vascular (IMV), asociada con pronóstico desfavorable y con una mediana de supervivencia de sólo dos a cinco meses, en ausencia de tratamiento.

El sorafenib es el único fármaco aprobado para estos enfermos. Sin embargo, en el análisis global de dos estudios en fase III, el sorafenib sólo prolongó la mediana de la supervivencia de los enfermos en 47 días, en comparación con el placebo.

La radioterapia (RT) de haz externo (external beam radiotherapy) podría ser una alternativa terapéutica válida para estos pacientes; en los primeros estudios, la RT se asoció con índices más altos de control local y de supervivencia, respecto de los controles históricos.

La terapia combinada con RT y quimioembolización transarterial (ETA) produjo resultados muy alentadores, en términos de los índices de respuesta radiológica y de supervivencia global, en pacientes con CHC e IMV.

El objetivo del presente estudio fue valorar la eficacia y la seguridad de ETA más RT, respecto del tratamiento con sorafenib, en pacientes con CHC e IMV.

El estudio de diseño aleatorizado y abierto se llevó a cabo en el Asan Medical Center, Seúl, Corea. Se evaluaron pacientes de 20 años o más con diagnóstico primario de CHC e IMV. El CHC se diagnosticó por estudio anatomopatológico y con los criterios de la American Association for the Study of Liver Disease. La IMV se valoró por medio de tomografía computarizada (TC) con criterios específicos; se incluyeron pacientes con CHC e invasión de la primera o segunda rama de la porta, pero con preservación del flujo sanguíneo portal unilateral.

Los pacientes debían tener estado general de 0 o 1 punto en la escala del Eastern Cooperative Oncology Group, función hepática clase A de la clasificación de Child-Pugh y resultados normales en el estudio bioquímico y no debían presentar metástasis extrahepáticas. Fue requisito que los pacientes presentaran, al menos, una lesión blanco valorable, según los Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST).

Los participantes fueron aleatoriamente asignados a tratamiento con sorafenib por vía oral (400 mg dos veces por día, con reducciones de la dosis en función de la toxicidad), o a ETA con cisplatino y aceite yodado, con esponja de gelatina absorbible. La RT se inició en el transcurso de las tres semanas posteriores al inicio de la ETA.

El criterio principal de valoración fue la supervivencia libre de progresión (según los RECIST) a las 12 semanas o la mortalidad por cualquier causa. El índice de supervivencia libre de progresión a las 24 semanas, los índices de respuesta radiológica a las 12 y a las 24 semanas, los índices de cambio de tratamiento, el tiempo hasta la progresión, el tiempo hasta el cambio de terapia y la supervivencia global fueron criterios secundarios de valoración.

Luego de terminado el período inicial del estudio, de 24 semanas, los enfermos continuaron la terapia y fueron seguidos hasta 2017 o hasta la aparición de progresión de la enfermedad o el fallecimiento. Los análisis estadísticos se efectuaron en la población con intención de tratar; se aplicaron pruebas de chi al cuadrado o de Fisher, curvas de Kaplan-Meier y pruebas de orden logarítmico. Se calcularon los hazard ratio (HR), con intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Entre 2013 y 2016 fueron reclutados 90 pacientes; 45 enfermos recibieron sorafenib y otros 45 fueron asignados a ETA más RT (población con intención de tratamiento). Las características basales fueron similares en los dos grupos.

Todos los pacientes tenían función hepática de clase A de la clasificación Child-Pugh y estado funcional de 0 o 1 punto en la escala del Eastern Cooperative Oncology Group.

En el 84.4% de los pacientes (n = 76), la infección crónica por virus B de hepatitis fue la causa de la enfermedad hepática. La mediana del diámetro máximo del tumor fue de 9.7 cm (rango intercuartílico [RIC]: 7.1 a 12.2 cm); la mayoría de los enfermos (78.9%) tenían lesiones múltiples.

En total, 53 pacientes (58.9%) presentaban invasión portal unilateral, y 37 sujetos (41.1%) tenían invasión tumoral de múltiples vasos. No se observó diseminación extrahepática en ningún paciente.

En la semana 12, cinco pacientes fallecieron y 27 enfermos del grupo de sorafenib presentaron progresión radiológica de la enfermedad, en comparación con 0 y 9 sujetos, en el mismo orden, en el grupo de ETA-RT. El índice de supervivencia libre de progresión a las 12 semanas fue significativamente más alto en el grupo de ETA-RT, en comparación con el grupo de sorafenib (86.7% y 34.3%, respectivamente; p < 0.001).

A las 12 semanas se comprobó respuesta radiológica en el 4.4% y 28.9% de los pacientes de los grupos de sorafenib y ETA-RT, en ese orden (p = 0.002). Luego de la confirmación de la progresión radiológica de la enfermedad, 20 pacientes (48.9% según la estimación de Kaplan-Meier) inicialmente asignados a sorafenib recibieron, en el transcurso de las 12 semanas siguientes, tratamiento con ETA más RT. El cambio inverso no se produjo en ningún caso (p < 0.001).

En la semana 24, 11 pacientes del grupo de sorafenib fallecieron y otros 36 presentaron progresión radiológica de la enfermedad; las cifras en el grupo de ETA-RT fueron de 7 y 19, en el mismo orden.

El índice de supervivencia libre de progresión a las 24 semanas fue significativamente más alto en el grupo de ETA-RT, en comparación con los enfermos tratados con sorafenib (55.6%, respecto de 7.4%; p < 0.001).