Salud oral en la infancia

Introducción

La Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica define la caries infantil temprana (CIT) como la presencia de 1 o más dientes cariados, dientes perdidos (debido a caries), completos o superficies dentales en cualquier diente primario en un niño <6 años de edad. ^{1, 2}

La CIT se desarrolla cuando los dientes se colonizan con bacterias cariogénicas que metabolizan carbohidratos en la superficie del diente, formando ácido que conduce a la desmineralización del diente y la descomposición resultante.³

La evaluación temprana del riesgo es el primer paso en la prevención.^{4, 5} La prevención primaria involucra evitar la transferencia de bacterias cariogénicas de madre a hijo durante la erupción de la dentición primaria, que ocurre entre los 6 y 30 meses de edad.^{4, 5}

La prevención secundaria implica instrucciones de higiene oral, asesoramiento alimentario y aplicación temprana de flúor para controlar la producción bacteriana de ácido y posiblemente revertir el proceso de caries.

Pocos niños <2 años de edad concurrieron a un “establecimiento odontológico” para realizar atención preventiva a los 12 meses de edad según lo recomendado (concepto de “hogar dental”).⁶ Con esto en mente, la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda que los médicos de atención primaria desempeñen un rol activo en la promoción de la salud dental y la prevención de caries a través de evaluaciones periódicas del riesgo de salud oral (OHRA - oral health risk assessments) de los niños, comenzando a los 6 meses de edad. La AAP desarrolló una herramienta OHRA en 2011 para facilitar esta recomendación.^{7, 8}

En 2015, Douglass y Clark⁶ examinaron la efectividad de la provisión de servicios preventivos de salud oral en el entorno de atención primaria, las barreras y el posible ahorro de costos de esta atención, y la efectividad de las estrategias de política actuales con respecto a la atención de la salud oral en niños pequeños. Esta revisión incluyó estudios de programas de Medicaid (seguros de salud) en varios estados, incluidos Carolina del Norte, Washington y Connecticut.

Llegaron a la conclusión de que los servicios preventivos como la evaluación de riesgos, el asesoramiento de salud bucal mediante entrevistas motivacionales y la aplicación de esmalte o barniz de flúor (FV) podrían implementarse con éxito en la atención primaria, pero barreras comunes como el tiempo, la integración de FV en el procedimiento de rutina del consultorio y la resistencia del personal de soporte, etc. aún existe. Estas barreras impactan la atención.

En una encuesta realizada en  2012 a médicos sobre salud oral infantil, el 76% informó haber recibido entrenamiento de salud oral, pero solo el 41% apoyó la aplicación de FV en el consultorio,  y solo el 7% informó que lo aplicaba. ⁹

Específicamente en esta comunidad, autores del Gran Kansas City Oral System Assessment of 2014, publicado por la Health Care Foundation de Kansas City, examinó el estado de los servicios de salud bucal en 5 condados en Missouri y Kansas a través del análisis de datos y encuestas de proveedores de salud oral y partes interesadas.

Un hallazgo importante fue que solo el 30% y el 40% de los niños con seguro de Medicaid en Missouri y Kansas, respectivamente, recibieron servicios dentales o de salud bucal en 2012. Se notó la falta de coordinación entre la salud oral y los sistemas de atención primaria y la necesidad de un enfoque en servicios orales preventivos.

Recomendaron la capacitación de proveedores de atención primaria, la integración de los sistemas de atención médica para satisfacer las necesidades de las poblaciones desatendidas y la incorporación de educadores de salud dental en el equipo médico.¹⁰

El impacto de la falta de atención preventiva de la salud oral es profundo. La caries no tratada puede causar una morbilidad significativa e incluso mortalidad. En 2000, el “Informe del Cirujano General” identificó la caries dental como una "epidemia silenciosa" y la salud dental como la principal necesidad no satisfecha de niños.¹

Los datos de la “Encuesta Nacional de Salud y Nutrición”  (NHANES) 2011 a 2012 revelaron que la CIT afecta al 24% de los niños de 2 a 5 años de edad y 53% de los niños de 6 a 8 años de edad. Aproximadamente el 58% de los jóvenes de 12 a 19 años y el 90% de los adultos mayores de 20 años han experimentado caries en la dentición permanente, lo que demuestra la naturaleza progresiva de esta enfermedad.^{11, 12}

Para abordar esta necesidad insatisfecha, los servicios preventivos de salud bucal se incorporaron a los servicios de atención primaria en 2008 con el inicio de la aplicación de FV en niños de 1 a 3 años de edad en las visitas de atención pediátrica. Las tasas de FV aumentaron pero se estabilizaron en 40%.

El objetivo de este proyecto de mejora de calidad (QI - quality improvement) fue incorporar OHRA, incluida la documentación del examen de detección oral, a las visitas de rutina para pacientes de 12 a 47 meses de edad para impulsar (1) mejores tasas de aplicación preventiva de FV (2) mejores referencias odontológicas para niños con alto riesgo de caries.

> Contexto

La Clínica de Atención Pediátrica (CAP) es un espacio dentro de un hospital infantil urbano y académico. Treinta y un pediatras, 13 enfermeras practicantes y 60 residentes de pediatría que trabajan en 4 dispensarios clínicos evalúan ~ 46 000 visitas de pacientes al año, y el 50% de esas visitas son exámenes de niños sanos. Los datos demográficos de la población de pacientes son los siguientes: 40% afroamericanos, 28% hispanos, 17% blancos y 8% multirraciales.

El 21% de los pacientes no hablan inglés, y el 85% de ellos están asegurados por Medicaid. La documentación ambulatoria completa (EMR - Cerner Electronic Medical Record) comenzó en 2012. Como parte de la transformación de hogar médico (centro de salud) centrado en la clínica del paciente (PCMH  - clinic’s patient centered medical home), la planificación previa a la visita y las reuniones comenzaron en 2014.

> Intervenciones

Se examinó el rendimiento mediante el mapeo de procesos, que identificó múltiples oportunidades para efectuar cambios. Se utilizó una matriz de priorización para seleccionar intervenciones. La estandarización de la práctica para colocar consistentemente los kits de FV al alcance del proveedor responsable de aplicarla se inició en todos los módulos de la clínica.

Se modificó la plantilla de EMR de la siguiente manera: (1) se revisó la sección "Examen físico" para incluir indicaciones que permitieran documentar el estado dental y las encías, (2) la sección "Historial dental" para incluir la mayoría de las preguntas de la herramienta OHRA de la AAP y (3) la sección "Plan" para incluir instrucciones para documentar la aplicación FV así como las razones para aplicarlo y las instrucciones para documentar las derivaciones odontológicas (proporcionando una lista de odontólogos comunitarios o haciendo una recomendación general para ver a un dentista). El proveedor fue responsable de la documentación en todas estas secciones de la nota.

Las intervenciones no basadas en EMR se eligieron para abordar otras áreas clave identificadas durante el mapeo del flujo del proceso; estos incluyen comunicación, flujo de trabajo y educación. Comunicación durante las reuniones diarias del personal les recordaron a los proveedores que realizaran OHRA y que revisaran las necesidades de FV de los pacientes en su proveedor preclínico y en las diadas de enfermeras. La comunicación a los proveedores de datos grupales e individuales se implementó mensualmente.

Los cambios en el flujo de trabajo implican tener asistentes de atención (el personal de la clínica trabaja bajo la supervisión de enfermeras de la clínica que obtienen signos vitales, algo del historial médico, y transporta pacientes dentro de la clínica) que investigue y documente la fecha aproximada de la última visita al dentista o próxima cita durante el ingreso.

Una lista actualizada de dentistas locales se puso a disposición de los proveedores en las salas de examen para repartir a los pacientes. La educación del proveedor sobre salud oral fue brindada por el director de odontología  en una reunión a la hora del almuerzo, y se enviaron recordatorios visuales para aplicar FV en las áreas de trabajo y las salas de exámenes.

> Medidas

Los datos se extrajeron de EMR para todos los pacientes con edades comprendidas entre los 12 y los 47 meses concurrentes para las visitas de atención pediátrica. Se realizaron auditorías periódicas de los datos, en particular después de cada modificación de EMR, para garantizar que los datos se capturaron de forma completa y precisa.

Las medidas de proceso incluyeron (1) el porcentaje de pacientes de 12 a 47 meses atendidos por visitas de control que tenían documentación de OHRA y (2) el porcentaje de pacientes de 12 a 47 meses atendidos por visitas de control que tenían documentación de un examen de screening oral. Una OHRA requirió la evaluación de al menos 1 factor de riesgo y 1 factor de protección para CIT según la herramienta OHRA de la AAP, mientras que el examen de detección oral requirió documentación del estado de los dientes o las encías (en un niño pre dental).

El examen de detección mencionado anteriormente es distinto del examen oral general, que solo los profesionales de salud dental calificados realizan. Se eligieron estas medidas para monitorear el progreso en el uso de la herramienta OHRA de la AAP, que incorpora preguntas múltiples para evaluar los factores de riesgo y de protección, así como los hallazgos clínicos para determinar el riesgo de caries en un niño. Esta herramienta fue probada en varias prácticas por la QI Network y se encontró que aumenta la identificación de pacientes de alto riesgo para derivaciones odontológicas  del 11% al 87% .¹³

La medida de resultado primaria fue el porcentaje de niños elegibles a quienes se había aplicado FV (una medida de salud oral respaldada por el Foro Nacional de Calidad).¹⁴ Todos los niños <6 años de edad eran elegibles para la aplicación de FV si no tenían un proveedor dental (odontólogo) existente, no se habían aplicado FV en los últimos 6 meses y tenían 4 o más dientes.

Si los niños no cumplían con estos criterios, el proveedor aún podría elegir aplicar FV si esto fuera lo mejor para el paciente; por ejemplo, un proveedor podría optar por aplicar flúor en un niño de alto riesgo si hubieran transcurrido 3 meses desde la aplicación anterior, y el paciente aún no había visitado a un dentista. Todas las aplicaciones de FV en niños de 12 a 47 meses de edad (que era el grupo de edad de enfoque para el proyecto) se incluyeron en los cálculos.

La segunda medida de resultado fue el porcentaje de niños en alto riesgo remitidos a un odontólogo. Se identificó a los niños en alto riesgo como aquellos que tenían alguna caries activa en el examen de detección oral o tenían un cuidador principal y caries activa en los 12 meses previos.⁸

Aunque se promovió la referencia a odontología a todos los niños al año de edad, los autores eligieron esta medida para identificar a los niños en alto riesgo absoluto (AHR) para la caries, de acuerdo con la herramienta OHRA de la AAP, para rastrear los patrones de derivación odontológica para aquellos con la mayor necesidad de servicios dentales en un entorno de recursos limitados. El tiempo de espera (días entre el pedido y la cita) en la clínica dental basada en el hospital se eligió como una medida de equilibrio para controlar el efecto del aumento de las derivaciones.

> Análisis

Los datos de proceso y medida de resultado se extrajeron electrónicamente en un informe mensual. Los datos basales, disponibles para la aplicación FV y las medidas de examen de detección oral, y los datos posteriores a la intervención para todas las medidas se representaron gráficamente en p-charts y se analizaron mediante macros Excel QI.

Las derivaciones odontológicas para pacientes con alto riesgo de caries se rastrearon trimestralmente. Los datos de la medida de equilibrio se extrajeron de un informe separado y se realizaron seguimientos durante 10 meses. La variación de causa especial se definió como un cambio de 8 o más puntos por encima del promedio anterior, una tendencia de 6 o más puntos hacia arriba o hacia abajo, o un punto único fuera de los límites de control de 3 σ.