¿Son confiables los marcadores? | 28 FEB 21

Uropatógenos y piuria en niños con vejiga neurogénica

Determinación de la asociación entre piuria y ciertos uropatógenos en niños con vejiga neurogénica
Autor/a: Catherine S. Forster, Nader Shaikh, Alejandro Hoberman, Elizabeth Jackson Pediatrics. 2018;141(5)
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

Los niños con vejiga neurogénica que requieren un cateterismo limpio intermitente (CIC - clean intermittent catheterization) con frecuencia tienen bacteriuria. El análisis de orina de rutina a menudo se usa en el centro de atención para diagnosticar una infección del tracto urinario (ITU).

En una población pediátrica general, los uropatógenos específicos (p. Ej., Especies de Enterococcus, de Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa) tenían menos probabilidades de estar asociados con piuria que Escherichia coli.1 Sin embargo, los niños con vejigas neurogénicas que requieren CIC frecuentemente tienen inflamación uretral, que puede confundir la asociación entre piuria y uropatógenos.2 Por lo tanto, tratamos de determinar si la presencia de piuria se asoció con uropatógenos específicos en niños con vejiga neurogénica.

MÉTODOS

Se obtuvieron los resultados de análisis de orina y urocultivos de los registros médicos electrónicos entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2014, para pacientes ≤18 años de edad con vejigas neurogénicas en una sola institución.

Se identificó la vejiga neurogénica mediante el uso de los siguientes códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión (CIE-9): vejiga neurogénica (CIE-9 596.54), espina bífida (CIE-9 741), paraplejia (CIE-9 344.1), o cuadriplejia (ICD-9 344).

Luego se realizó una revisión manual de los registros médicos electrónicos para garantizar que los pacientes realizaran CIC activamente durante el período de estudio.

Se excluyeron los urocultivos sin crecimiento (n = 3259), crecimiento fúngico (n = 68) o crecimiento de organismos mixtos no identificados (n = 239), así como cultivos sin análisis de orina concurrentes (n = 2779). Los cultivos de orina se realizaron mediante la técnica de laboratorio estándar. El estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional.

> Definiciones

En este artículo, el análisis de orina se refiere a la combinación de una tira reactiva y microscopía de la orina. En la institución en la que se realizó el estudio, la microscopía de orina se realiza solo si la tira reactiva muestra la presencia de sangre, proteínas, nitritos o esterasa leucocitaria, o si la muestra proviene de un paciente <2 años de edad cuya muestra de orina se envía desde el departamento de emergencias.

Los autores definieron esterasa leucocitaria positiva cuando la cantidad de la misma era pequeña, moderada o grande en el análisis de orina.

Definieron piuria como ≥5 leucocitos urinarios por campo de alta potencia.3 También definieron un resultado de cultivo de orina positivo como ≥10 000 CFU / ml en una muestra obtenida por catéter.

Eligieron 10 000 UFC / ml en lugar de 50 000 UFC / ml como umbral, porque en esta institución, el crecimiento bacteriano de <100 000 UFC / ml se informó entre 10 000 y 100 000 UFC / ml en lugar de una colonia específica durante varios años durante el período de estudio.

> Análisis estadístico

Se compararon los datos categóricos utilizando pruebas χ2 o pruebas exactas de Fisher como datos apropiados y continuos utilizando una prueba t. Se utilizó la regresión logística para determinar la asociación entre los uropatógenos y la esterasa y la piuria leucocitarias positivas.

Las covariables incluidas en el modelo fueron etiología de la vejiga neurogénica, uropatógenos, sexo, hidronefrosis, reflujo vesicoureteral (RVU) y la presencia de un mitrofanoff. Se ejecutaron los modelos utilizando una cohorte que incluyó todas los cultivos con crecimiento ≥10 000 UFC / ml, así como aquellos ≥100 000 UFC / ml. Todos los análisis se realizaron en RStudio (versión 0.99.902).

RESULTADOS

Los autores incluyeron 2420 cultivos en este análisis. Encontraron que 1651 pacientes tenían un crecimiento bacteriano ≥ 100 000 UFC / mL, 965 pacientes tuvieron un crecimiento bacteriano entre 10 000 y 100 000 CFU / ml, y 42 tuvieron un crecimiento bacteriano ≥10 000 CFU / ml.

La cohorte tenía una edad media de 11,2 (± 4,5) años, incluía un 61% de niñas, y eran en su mayoría blancas (72%). Las etiologías más frecuentes de vejiga neurogénica incluyeron mielomeningocele (35%), malformación anorrectal (11%) y malformación cloacal (8%).

El uropatógeno aislado con más frecuencia fue E. coli (37%), seguido de especies de Enterococcus (14%) y Klebsiella (11%).

El 38% restante incluyó especies de Acinetobacter, Aerococcus, Citrobacter, Staphylococcus, Corynebacterium, Enterobacter, Globicatella, Morganella, Pantoea, Proteus, Providencia, Pseudomonas, Rothia, Serratia y Streptococcus.

No hubo diferencias en la ingesta, raza o etiología de la vejiga neurogénica entre aquellos con y sin piuria, aunque hubo una mayor proporción de niñas entre los pacientes sin piuria. También hubo una alta proporción de pacientes con un mitrofanoff y RVU en el grupo con piuria en comparación con el grupo sin piuria, pero no hubo diferencia en la proporción de pacientes con hidronefrosis.

Para el modelo que incluía cultivos con crecimiento ≥10 000 CFU / ml, el sexo masculino, la presencia de un mitrofanoff y la presencia de RVU se asociaron con piuria. El crecimiento de especies de Enterococcus, así como otras causas de vejiga neurogénica se asociaron con una disminución de las probabilidades de piuria; ningún uropatógeno se asoció con una mayor probabilidad de piuria.

En el modelo que incluía solo cultivos con ≥100 000 UFC / ml, el sexo masculino, crecimiento de Proteus mirabilis, médula anclada, malformación cloacal, presencia de un mitrofanoff y RVU se asociaron con mayores probabilidades de piuria.

Para el modelo que incluyó cultivos con crecimiento ≥10 000 CFU / mL, el sexo masculino, la malformación cloacal, la presencia de un mitrofanoff y el RVU se asociaron con la presencia de esterasa leucocitaria, mientras que la presencia de una lesión de la médula espinal se asoció con una disminución de las probabilidades de esterasa leucocitaria.

El crecimiento de P. mirabilis se asoció con un aumento de las probabilidades, mientras que el crecimiento de especies de Enterococcus se asoció con una disminución de las probabilidades de esterasa leucocitaria. Se observaron patrones similares para el modelo que incluyó ≥100 000 UFC / ml, con la excepción de que la lesión de la médula espinal no se asoció con mayores probabilidades de esterasa leucocitaria.

Un total de 2779 cultivos se excluyeron del análisis porque no se les realizó un análisis de orina en el momento del cultivo. Un total de 244 cultivos no se incluyeron en el modelo para el  resultado de piuria porque no tenían microscopía de orina realizada junto con tira reactiva.

Los niños con especies de Enterococcus y Enterobacter en su cultivo que tenían 100 000 UFC / mL como punto de corte para definir un resultado de cultivo positivo tenían más  probabilidades de no realizarse un examen de microscopía de orina que los niños con E coli.

DISCUSIÓN

En los niños que requieren CIC por vejiga neurogénica, el crecimiento de las especies de Enterococcus en el cultivo de orina se asoció con menores probabilidades tanto de piuria microscópica como de esterasa leucocitaria.

Por el contrario, el crecimiento de P mirabilis se asoció con una mayor probabilidad de piuria y esterasa leucocitaria. También se encontró que ciertas etiologías de vejiga neurogénica, como las malformaciones cloacales, se asociaron con mayores probabilidades de piuria (en presencia de bacteriuria) en comparación con la vejiga neurogénica debida a mielomeningocele.

Además, la presencia tanto de un mitrofanoff como de un RVU se asoció con un aumento de las probabilidades tanto de piuria como de esterasa leucocitaria, mientras que la presencia de hidronefrosis no tuvo un impacto significativo en el riesgo de ninguno de estos resultados.

Los niños con vejiga neurogénica que requieren CIC, frecuentemente tienen bacteriuria.4 Los resultados de los análisis de orina de rutina se utilizan con frecuencia para determinar si los antibióticos empíricos son adecuados antes de que se disponga de resultados de cultivo de orina.

Aunque el inicio oportuno de los antibióticos puede prevenir la progresión de la infección y disminuir el riesgo de cicatrices renales, 5 agentes antimicrobianos innecesarios contribuyen a la aparición de resistencia bacteriana.

La falta de esterasa o piuria leucocitaria puede no ser útil para decidir qué muestras de orina cultivar

En ausencia de biomarcadores de infección más precisos para ayudar a la selección de antibióticos, es necesario comprender las limitaciones del análisis de orina de rutina para predecir los uropatógenos específicos.

Debido a que las pruebas de detección, como la tira reactiva de orina, se pueden usar para determinar si se realiza un cultivo, es importante darse cuenta de que la falta de esterasa o piuria leucocitaria puede no ser útil para decidir qué muestras de orina cultivar.

La presencia de piuria en una población general de pediatría, en combinación con signos y síntomas clínicos, es altamente sugestiva de ITU.6 Sin embargo, la piuria ocurre con frecuencia en niños con vejiga neurogénica.7 Los autores de las guías de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América para el diagnóstico de la ITU asociada a catéter no considera que la piuria sea diagnóstica de ITU en pacientes que requieren CIC.8

La presencia de piuria en esta población es multifactorial; la inflamación crónica puede ser el resultado de un cateterismo  frecuente9 también a partir de cambios en el epitelio genitourinario subyacente. Sin embargo, en esta cohorte, solo la presencia de malformación cloacal se asoció con piuria, lo que sugiere que esta condición tiene una respuesta más robusta a la bacteriuria.

 

Comentarios

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