Bilis e infección del sitio quirúrgico

El derrame de bilis (DB) ocurre frecuentemente durante la colecistectomía laparoscópica, sin embargo, su impacto en los resultados postoperatorios sigue siendo desconocido.

Algunos autores han sugerido previamente que el DB no es tan inocuo como los cirujanos tienden a creer y, de hecho, puede estar asociado con infecciones postoperatorias del sitio quirúrgico (ISQ) [1-4], que son bastante comunes después de la colecistectomía laparoscópica [5-8].

Además de la insatisfacción creciente del paciente, las mismas conducen a menudo a visitas al departamento de emergencia, con las subsecuentes readmisiones y procedimientos adicionales [9-11].

En consecuencia, los autores de este trabajo buscaron examinar si el DB está efectivamente asociado con un riesgo aumentado de infecciones postoperatorias de la herida después de la colecistectomía laparoscópica. Hipotetizaron que los pacientes que experimentan DB durante la operación, tienen un mayor riesgo de ISQ comparado con aquellos sin DB.

Los pacientes mayores de 18 años que fueron admitidos en el servicio de atención quirúrgica aguda de un hospital académico para la realización de una colecistectomía, desde mayo de 2010 hasta marzo de 2017, fueron incluidos prospectivamente en el estudio.

Todas las colecistectomías laparoscópicas y las convertidas a colecistectomía abierta fueron incluidas, y los pacientes que fueron sometidos a colecistectomía abierta fueron excluidos. Los pacientes fueron elegidos independientemente de la patología subyacente o de la urgencia de la operación.

Como resultado de ello, se incluyó a pacientes con prácticamente cualquier tipo de enfermedad biliar que requiriera cirugía, yendo desde el cólico biliar y la colelitiasis sintomática, hasta la colecistitis aguda, colangitis y pancreatitis litiásica. Aunque la mayoría de los pacientes fueron admitidos a través del departamento de emergencia, también hubo pacientes admitidos electivamente para una colecistectomía programada.

Casi todas las operaciones fueron realizadas por residentes superiores bajo completa supervisión de un cirujano asistente. Inmediatamente completada la operación, el cirujano asistente reportó los hallazgos intraoperatorios utilizando un cuestionario específico para el estudio.

Los pacientes fueron evaluados clínicamente durante su estadía hospitalaria y durante los controles de seguimiento, que fueron programados para las 2 y 4 semanas posteriores al egreso.

El objetivo final primario fue la tasa de ISQ, clasificada como superficial (limitada a la piel y tejidos subcutáneos), incisional profunda (involucrando la capa aponeurótica y muscular), o de órgano/espacio (involucrando tejidos y órganos intraabdominales).

Se requirió un diagnóstico clínico con prescripción de antibióticos para etiquetar a un paciente como positivo para una ISQ superficial o incisional profunda. Las infecciones de órgano/espacio fueron confirmadas con estudios por imágenes. El objetivo final secundario fue la duración de la estadía hospitalaria.

Los datos fueron recolectados prospectivamente, incluyendo los demográficos basales (edad, sexo), comorbilidades (índice de masa corporal, clase ASA [American Society of Anesthesiologists], y diabetes mellitus), los detalles intraoperatorios (derrame de bilis, presencia de empiema o hidrops, derrame de cálculos, recuperación de cálculos biliares derramados, irrigación peritoneal), las complicaciones incluyendo la ISQ, y la duración de la estadía hospitalaria.

Para señalar: en todos los pacientes con colecistitis aguda o crónica, o colangitis, se comenzó con antibióticos preoperatorios inmediatamente después de la admisión en el hospital. Todos los otros pacientes recibieron una dosis preoperatoria – generalmente una cefalosporina de segunda generación – antes de la incisión en piel.

El análisis estadístico fue realizado con el programa STATA (versión 13.1). Se comparó a los pacientes que habían tenido DB con aquellos que no lo habían tenido. Las variables numéricas se resumieron como medianas y rangos intercuartiles (percentil 25º a 75º), y las categóricas como frecuencias y porcentajes. Se usó la prueba U de Mann-Whitney para comparar las variables continuas y las de chi-cuadrado o exacta de Fisher para las variables categóricas, según lo apropiado.

Se definió un valor de p < 0,05 como estadísticamente significativo. Subsecuentemente, se efectuó un análisis de regresión logística paso a paso para identificar los predictores independientes de la ISQ.

Las siguientes variables fueron ingresadas en ese análisis: edad, sexo, IMC > 30 kg/m², diabetes mellitus, ASA > 2, cirugía de urgencia, conversión a cirugía abierta, derrame de bilis, presencia de empiema, diagnóstico preoperatorio, irrigación peritoneal, derrame de cálculos, antibióticos postoperatorios, y complicaciones intraoperatorias. El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional.

El derrame biliar durante la colecistectomía laparoscópica es un factor de riesgo para el desarrollo de infección del sitio quirúrgico postoperatoria

Se incluyeron 1001 colecistectomías laparoscópicas consecutivas. Casi la mitad de esa población de pacientes fue sometida a colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda. La conversión a cirugía abierta fue considerada necesaria en 95 pacientes (9,5%).

Globalmente, la bilis se derramó en 591 pacientes (59,0%), observándose empiema en 86 pacientes e hidrops en 62; se derramó bilis clara en los restantes 442 pacientes. En 202 pacientes (20,2%) el DB se acompañó de derrame de cálculos.

El cirujano fue capaz de recuperar todos los cálculos derramados en 145 (71,8%) de esos casos; algunos cálculos fueron abandonados en el resto. Un total de 54 pacientes tuvo una complicación intraoperatoria. La gran mayoría de ellas se relacionó con laceraciones menores del hígado (25 pacientes).

Por lo general, eran superficiales y no estaban asociadas con una hemorragia significativa. La mayoría fueron auto-limitadas y unas pocas requirieron un método simple de hemostasia (por ej., Sugicel [Ethicon]). La segunda complicación intraoperatoria más frecuente fue la lesión de estructuras vasculares o vasos innominados (12 pacientes). En ningún caso se requirió transfusión de sangre.

En 860 pacientes se completaron las citas programadas para el seguimiento. Para señalar: 45 pacientes (5,2%) desarrollaron postoperatoriamente una ISQ. Globalmente, aquellos que tuvieron una ISQ fueron más añosos, más frecuentemente hombres y basalmente más enfermos (reflejado por una clase ASA más alta), que aquellos que no tuvieron una ISQ.

La conversión a cirugía abierta fue más probable en las operaciones con DB. Adicionalmente, los cirujanos eligieron irrigar la cavidad peritoneal en la mayoría de los pacientes con DB; el abdomen no fue irrigado en el 42,2% de aquellos sin DB.

Los pacientes con DB desarrollaron ISQ más frecuentemente que los pacientes sin DB (7,1% vs 2,4%; p = 0,001), y tuvieron una mediana mayor para la duración de la estadía hospitalaria (3 vs 2 días; p < 0,001).