Flecainida en pacientes con taquicardia ventricular polimórfica

La taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC) afecta a personas jóvenes sin cardiopatía estructural, que tienen una predisposición genética. La forma de presentación es síncope o muerte súbita en el contexto de estrés físico o emocional.

Su prevalencia es baja, pero la letalidad es alta, con muerte súbita como primera manifestación de la enfermedad en 30% de los menores de 40 años que no reciben tratamiento. En el 70% de los casos de TVPC pueden detectarse mutaciones genéticas (se han descrito hasta la fecha en seis genes), de los cuales 60% son portadores de la mutación del gen que codifica el receptor cardíaco de rianodina (RyR2).

En los pacientes con TVPC, el electrocardiograma en reposo y el ecocardiograma suelen ser normales. En cambio, la prueba de esfuerzo (PE) puede desencadenar arritmias ventriculares (AV) de mayor complejidad a mayor esfuerzo. También puede identificarse la mutación patogénica en el estudio genético.

De hecho, dado que la PE puede ser negativa, es fundamental el estudio genético para el diagnóstico de los portadores de la mutación que no tengan expresión fenotípica. El empleo de los betabloqueantes ha modificado el pronóstico en estos pacientes, y se los considera el pilar del tratamiento farmacológico en la TVPC.

Los más recomendados son los betabloqueantes no selectivos como el nadolol o el propranolol, dado que se ha demostrado mayor reducción de las AV y de la ventana arrítmica durante la PE. No obstante, ofrecen una protección incompleta y su empleo está limitado por cuestiones de tolerabilidad.

Asimismo, hasta un 30% de los pacientes con TVPC requieren en su evolución un desfibrilador automático implantable (DAI). Aun así, esto puede acarrear complicaciones o puede no tener eficacia en algunas AV. Por ello, evitar choques del DAI mediante en el empleo de la medicación adecuada resulta fundamental en estos pacientes. De hecho, la flecainida ha cobrado un papel cada vez más relevante. Está indicada en la últimas guías de práctica clínica en pacientes con síncope recurrente o AV persistentes a pesar del tratamiento con betabloqueantes.

El presente es un estudio multicéntrico bidireccional que incluyó 252 pacientes con TVPC con genotipo positivo pertenecientes a siete familias de islas Canarias. Para la familia 1, el estudio fue prospectivo de intervención y para el resto, retrospectivo. Los participantes fueron 174 pacientes con diagnóstico clínico o mutación del gen RyR2 o ambos, que completaron el seguimiento entre diciembre de 2007 y octubre de 2015.

En el momento del diagnóstico, se realizó a los participantes electrocardiograma, ecocardiograma, PE y estudio genético. Los miembros de la familia 1 se sometieron a un protocolo de seguimiento y tratamiento que comprendía PE seriadas con titulación de la dosis de los betabloqueantes. Los investigadores realizaron un análisis de los pacientes que tomaron flecainida sin modificar la dosis basal de los betabloqueantes.

La flecainida se inició en dos dosis diarias hasta alcanzar la dosis máxima tolerada o un máximo de 200 mg/d. Los autores definieron como síntoma la aparición de síncope no vasovagal o mareos relacionados con el esfuerzo o la emoción, y como evento arrítmico, la descarga apropiada del DAI, síncope o muerte súbita.

Por otro lado, definieron como AV las extrasístoles ventriculares, el bigeminismo, las duplas, la taquicardia ventricular sostenida, y como AV compleja a cualquier AV con excepción de la extrasístole ventricular.

La PE se realizó en cinta con el protocolo de BRUCE. Los autores eligieron la PE realizada antes de iniciar la flecainida y la primera con dosis máximas, sin modificar la dosis de betabloqueantes. Además, realizaron un análisis cualitativo de las AV en la PE y de los pacientes de la familia 1, obtuvieron todas las AV detectadas, el tiempo de las pruebas, la FC máxima y basal, la ventana arrítmica y la puntuación cuantitativa.

Luego de un promedio de 5.6 años de seguimiento, de un total de 174 pacientes, 17.8% no recibieron tratamiento farmacológico por propia voluntad, el 81.6% recibieron betabloqueantes y 0.6% monoterapia con flecainida. Al final del seguimiento, 53.4% de los pacientes recibían tratamiento con betabloqueantes no selectivos, principalmente propranolol.

A pesar de encontrarse bajo tratamiento con betabloqueantes, 15% de los pacientes sufrieron algún evento arrítmico, pero ninguno falleció. El 10.4% de los pacientes tomaron flecainida; uno, como tratamiento único por intolerancia a los betabloqueantes, por bradicardia sintomática, y el resto, en combinación con betabloqueantes.

El promedio de edad de los pacientes que recibieron flecainida fue de 32.3 ± 15.8 años; el 50% eran varones. El seguimiento promedio luego del inicio de la flecainida fue de 2.63 ± 1.28 años.

Todos los pacientes siguieron con vida y ninguno sufrió efectos secundarios que condujeran a la suspensión del tratamiento. Las indicaciones para agregar flecainida a los betabloqueantes fueron la persistencia de las AV complejas en la PE en 72.2% de los pacientes y la reiteración de las descargas apropiadas en el DAI en 27.8% de los pacientes.

De los pacientes tratados con flecainida, 77.8% eran portadores de un DAI. A la mayoría de los participantes se les pautó el tratamiento con flecainida después de implantado el DAI, y el promedio de tiempo entre la colocación del DAI y el inicio del antiarrítmico fue de 6.1 años.