Análisis de pacientes egresados del hospital con un tubo torácico colocado

La fuga prolongada de aire continúa siendo un problema irritante en cirugía general torácica.  Muchos estudios han intentado identificar los factores de riesgo para la pérdida prolongada de aire, que incluyen función pulmonar reducida, uso de esteroides, lobectomía superior, edad, índice de masa corporal disminuido y presencia de adherencias.

No obstante, ningún factor es altamente predictivo para la fuga de aire o para el tiempo hasta el cierre de la misma [1-3]. Muchos adyuvantes se usan intraoperatoriamente para prevenir las fugas de aire, pero no se ha descubierto una solución consistentemente efectiva [4,5].

En la era previa a la adopción amplia de las operaciones torácicas video-asistidas, los pacientes eran sometidos a toracotomía y permanecían en el hospital por varios días hasta la remoción del tubo torácico.

Durante esa convalecencia, muchas fugas de aire podían sellarse. Sin embargo, en la era actual, caracterizada por una duración disminuida de la estadía, evitación de las condiciones hospitalarias adquiridas, operaciones torácicas mínimamente invasivas, y protocolos mejorados de recuperación llevando a un retorno más rápido a las actividades del diario vivir, el problema de la fuga de aire prolongada se agrava.

Además, con mediciones de calidad e ímpetu económico para el alta temprana, una fuga prolongada de aire aumenta significativamente la duración de la estadía postoperatoria y los costos y es, por lo tanto, un problema mucho más significativo [6-9].

Muchos centros han reportado el manejo de esta cuestión egresando a los pacientes del hospital con el tubo torácico conectado a un mecanismo valvular unidireccional [10-13]. No obstante, la evidencia sugiere que aumenta el riesgo de empiema con la duración prolongada del tubo torácico. [14]

Este estudio evaluó la tasa de empiema y readmisión después del egreso hospitalario de pacientes con un tubo torácico colocado por una fuga de aire.

Este estudio fue aprobado por el Mayo Foundation Institutional Review Board. Se realizó una revisión retrospectiva de los registros de los pacientes recolectados prospectivamente en la base de datos, para identificar a los pacientes egresados de la institución desde enero de 2004 hasta diciembre de 2013, con un tubo torácico permanente conectado a una válvula de  Heimlich o a un dispositivo mini-Atrium (Atrium Medical Corp, Hudson, NH).

El análisis excluyó a los pacientes que tenían una fecha incierta de remoción del tubo torácico; tubos torácicos permanentes colocados inicialmente por empiema, derrames, o indicaciones distintas de la fuga de aire; pacientes menores de 18 años; y pacientes que rechazaron el consentimiento para la investigación.

El objetivo final mayor fue el empiema después del egreso hospitalario, definido por leucocitosis o fiebre, y derrame pleural no drenado compatible con empiema en la radiografía o en la tomografía computada de tórax. Un objetivo final secundario fue la readmisión al hospital por alguna razón.

Las estadísticas descriptivas son reportadas como variables discretas, y como medianas y rango para las variables continuas. La forma funcional del porcentaje de volumen espiratorio forzado en 1 segundo predicho, fue examinada utilizando una curva smoothing spline para los resultados de empiema y readmisión.

Se usó regresión logística para examinar la asociación de variables con empiema y readmisión. La cantidad de días con el tubo torácico colocado fue examinada para la asociación con  el empiema, siendo el número de días con el tubo torácico colocado in situ, tratado como una covariable tiempo-dependiente en un modelo de regresión de Cox.

Se requiere la covariable tiempo-dependiente porque un paciente con un tubo torácico removido puede experimentar un empiema mientras el mismo está aún en su lugar o después de ser removido. El nivel a fue fijado en 0,05 para los significación estadística. Todos los análisis fueron realizados usando el programa SAS 9.4 (SAS Institute Inc. Cary, NC).

Desde enero de 2004 hasta diciembre de 2013, 259 pacientes fueron egresados de la institución con un tubo torácico permanente, y 236 fueron elegibles para el análisis.

Eso representó el 4% (236 de 5.958) de los pacientes con resección pulmonar durante ese período. La mediana de la edad fue de 67 años (rango: 18 a 91 años), y el 54,7% fueron hombres. Se realizaron procedimientos de reoperación en 54 pacientes (22,9%) en el estudio.

Los pacientes fueron egresados del hospital con una válvula de Heimlich (93,6% [221 de 236]) o un dispositivo mini-Atrium (6,4% [15 de 236]), y 27 pacientes (11,4%) egresaron con profilaxis antibiótica. La mediana de la estadía hospitalaria inicial fue de 7 días (rango: 2 a 373 días).

La mediana de la duración total del tubo torácico fue de 18 días (rango: 6 a 90 días), con una mediana de la duración del tubo torácico después del egreso hospitalario de 11 días (rango: 1 a 56 días).

El empiema, definido como leucocitosis o fiebre y una colección líquida no drenada en las imágenes, ocurrió en 40 de 236 pacientes (16,9%). La medición del resultado final secundario de readmisión por alguna razón fue de 62 (26,3%).

De esos 62 pacientes readmitidos, 57 (92%) tuvieron razones relacionadas con el tubo torácico. Los pacientes fueron agrupados por la máxima intervención requerida para el manejo del empiema, desde antibióticos intravenosos (la menos invasiva) a la reoperación (la más invasiva).

Las intervenciones en 40 pacientes fueron: antibióticos solamente en 18 (45%), colocación de un drenaje adicional (tubo torácico o drenaje guiado por imágenes) en 12 (30%), colocación de fibrinolíticos intrapleurales (activador del plasminógeno tisular o desoxirribonucleasa) por el drenaje en 5 (12,5%), y reoperación en 5 (12,5%).