Rinovirus y riesgo de infección bacteriana en lactantes | 06 MAY 18

Rinovirus en lactantes febriles y riesgo de infección bacteriana

Valoración de lactantes febriles con detección viral positiva y riesgo de infecciones bacterianas asociadas
Autor/a: Anne J. Blaschke, E. Kent Korgenski, Jacob Wilkes y colaboradores Pediatrics. 2018;141(2):e20172384
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

El manejo de un lactante febril de buen aspecto de 1 a 90 días de vida a menudo incluye una evaluación médica rápida, cultivos estériles y terapia antibiótica empírica.1 Esta estrategia se basa en la necesidad del reconocimiento temprano y tratamiento en una población en la que la fiebre puede ser el único signo de una infección potencialmente mortal.2

Mientras que aproximadamente 10% de los lactantes febriles tienen una infección bacteriana, la mayoría tiene una enfermedad viral.2, 3

Estudios previos han demostrado que los lactantes con infecciones virales confirmadas por laboratorio, particularmente infecciones respiratorias, tienen menos probabilidades de padecer una infección bacteriana que los lactantes en los que no se detecta infección viral.3 - 6

En la mayoría de los casos, los investigadores de estos informes utilizaron pruebas rápidas de antígeno, pruebas de anticuerpos fluorescentes directos (DFA) o cultivos virales para la identificación de infecciones virales. La introducción de pruebas respiratorias con la reacción en cadena de la polimerasa múltiple (PCR) permite la detección de más patógenos virales y puede aumentar la sensibilidad.

Los patógenos que no han sido detectables previamente, incluido el rinovirus humano (RVH), se pueden detectar mediante el uso de PCR.

La interpretación clínica de la detección de RVH por PCR es un desafío. Aunque el RVH es una causa conocida de infección del tracto respiratorio, también se detecta con frecuencia en niños asintomáticos o se detecta con otros patógenos.8-11 Se ha documentado la eliminación prolongada de RVH.9,11,12

Aunque los datos de estudios de influenza y virus sincicial respiratorio (VSR) se han utilizado para sugerir que una la evaluación y / o el alta temprana pueden considerarse para los lactantes febriles que son positivos para estas infecciones, 1, 2, 13, 14 no existen datos para describir el riesgo de infección bacteriana en los lactantes con fiebre que son positivos para RVH.

Los objetivos en este estudio fueron evaluar la frecuencia de infecciones bacterianas, incluidas la infección del tracto urinario (ITU), la infección del torrente sanguíneo (ITS) o la meningitis (ITS y la meningitis se conocen colectivamente como infección bacteriana invasiva [IBI]) en un lactante febril de buen aspecto con RVH y virus respiratorios no RVH y lactantes sin virus respiratorios detectados.

Métodos

> Sujetos humanos

Las juntas de revisión institucional de la Universidad de Utah e Intermountain Healthcare (ambas en Salt Lake City, UT) aprobaron este estudio y otorgaron una exención del consentimiento informado.

> Ubicación y configuración

Este estudio observacional retrospectivo se realizó dentro de Intermountain Healthcare, un sistema integrado de atención de la salud sin fines de lucro que brinda atención hospitalaria a más de 90% de los bebés menores de 1 año en Utah.

Se incluyeron los lactantes que recibieron atención en 1 de los 22 hospitales Intermountain (incluido Primary Children"s Hospital, un centro de referencia pediátrico de atención terciaria con 289 camas), así como centros médicos regionales y hospitales comunitarios. Primary Children"s Hospital y los centros médicos regionales proporcionan atención a más del 80% de los lactantes con fiebre en el estado.1

> Selección de lactantes

Los lactantes febriles fueron identificados del Intermountain Enterprise Data Warehouse. Enterprise Data Warehouse se comparte en todas las instalaciones y contiene datos clínicos, de laboratorio, radiográficos y administrativos para todos los encuentros.

Los lactantes que fueron evaluados en un centro de atención médica de Intermountain utilizando el modelo de proceso de atención basado en la evidencia para lactantes febriles con buen aspecto de 1 a 90 días de edad se identificaron mediante un algoritmo previamente validado.15

Se incluyeron niños si se habían evaluado en el servicio de urgencias (ED) o tuvieron un ingreso hospitalario dentro de las primeras 24 horas después del nacimiento con fiebre en el entorno ambulatorio.

Se excluyeron los recién nacidos que se evaluaron exclusivamente como pacientes ambulatorios debido a que estos recién nacidos rara vez se sometieron a pruebas respiratorias mediante PCR (<15). Los principales análisis de este estudio se centraron solo en los lactantes con pruebas respiratorias mediante PCR porque esta es la única forma de detectar el RVH.

Se incluyeron recién nacidos que fueron evaluados entre el 21 de agosto de 2007 y el 20 de agosto de 2016, después de la institución de pruebas virales respiratorias mediante PCR múltiple (RVPCR). Los datos recopilados incluyeron los datos demográficos y los resultados de la evaluación de la infección, incluidas pruebas virales respiratorias y cultivos bacterianos.

>  RVPCR

RVPCR se realizó en el Laboratorio Central de Intermountain utilizando el Panel Viral Respiratorio Luminex xTAG (Luminex Corporation, Madison, WI) a partir de agosto de 2007. En 2012, pruebas respiratorias utilizando el Panel Respiratorio FilmArray (BioFire Diagnostics LLC, Salt Lake City, UT ) se introdujo en el Hospital de Niños Primario, el Laboratorio Central y los centros regionales, reemplazando el Luminex xTAG.

Los virus detectados con estos paneles múltiplex incluyen los siguientes: adenovirus; coronavirus HKU1, NL63, 229E y OC43; metapneumovirus humano; influenza A y B; parainfluenza 1 a 4; RSV; y HRV y / o enterovirus (EV). A los fines de este análisis, los resultados positivos de HRV y / o EV se clasificaron como HRV.16, 17

> Identificación de infección bacteriana

Se incluyeron neonatos en el estudio independientemente de si se realizó un complemento completo de cultivos bacterianos (sangre, líquido cefalorraquídeo (LCR), orina). Los registros médicos electrónicos de todos los lactantes fueron manejados durante 72 horas después de su evaluación inicial para garantizar que no se identificaron infecciones bacterianas durante las evaluaciones posteriores.

Este marco de tiempo se ha utilizado desde 2008 para monitorear la calidad del modelo de proceso de atención en Intermountain para recién nacidos febriles de buen aspecto y capta la gran mayoría de los reingresos infantiles por infección bacteriana perdida.1

En general, el 80,3% de los lactantes en la cohorte de referencia tenían al menos 1 cultivo bacteriano realizado. Los lactantes que no tuvieron cultivos bacterianos en la evaluación inicial y no obtuvieron resultados de cultivo positivos posteriores dentro de las 72 horas se consideraron negativos a la infección bacteriana.

Se incluyeron los resultados de cultivo desde 24 horas antes hasta 72 horas después de la evaluación del lactante febril. Todos los cultivos señalados como equívocos o significativos fueron revisados y adjudicados manualmente por un microbiólogo o un médico especialista en enfermedades infecciosas pediátricas utilizando un algoritmo y juicio clínico (E.K.K. y C.L.B.).

> ITU

La lógica para clasificar ITU incluyó lo siguiente: <10 000 unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/ml) se consideraron contaminación, los organismos presentes en 10 000 a 49 999 (UFC/ml) se consideraron equívocos, y los organismos presentes en > 50 000 se consideraron significativos (ITU presente), aunque la flora cutánea se consideró contaminante.18

> IBI (ITS y meningitis)

La lógica para clasificar IBI incluyó lo siguiente: la flora cutánea (estafilococos coagulasa negativos, estreptococos viridans, Bacillus spp., Corynebacterium spp., o Propionibacterium spp.) Se consideraron contaminantes a menos que 2 resultados de cultivo separados fueran positivos con el mismo organismo en 48 horas. Todos los demás organismos detectados en sangre o cultivos de LCR se consideraron significativos.

> Análisis estadístico

Las estadísticas para este artículo se generaron utilizando SAS versión 9.4 (SAS Institute, Inc, Cary, NC). Se usaron pruebas para comparar valores categóricos. La significancia estadística para las 9 comparaciones de virus respiratorios se evaluó a un nivel de significancia ajustado de Bonferroni de 0.05 / 9 = 0.006. Todas las demás pruebas estadísticas se consideraron significativas a 0.05.

Para identificar el riesgo de infección bacteriana sobre la base de los resultados de las pruebas respiratorias, se compararon los recién nacidos con (1) cualquier virus respiratorio no HRV detectado por PCR múltiple (adenovirus, coronavirus HKU1, NL63, 229E y OC43; metapneumovirus humano; influenza A y B, virus parainfluenza 1 a 4 o RSV) con o sin coinfección por HRV, (2) RVH detectado solo por multiplex PCR y (3) sin virus respiratorio detectado por multiplex PCR.

Se calcularon los riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para todos los lactantes de 1 a 90 días de edad, así como estratificados por edad (1-28 días de edad y 29-90 días de edad).

Para las instancias en las que hubo 0 casos de infección bacteriana en 1 de los grupos de comparación, la estimación de RR e IC se calcularon utilizando la metodología exacta (específicamente, la estadística de puntuación RR).21

Resultados

Durante el período de estudio, 10 964 lactantes febriles de buen aspecto fueron evaluados en el servicio de urgencias o ingresados en el hospital dentro de las 24 horas posteriores a la evaluación ambulatoria. De estos, 4037 (37%) tenían RVPCR. La mayoría (72%) de los lactantes tenían entre 29 y 90 días de edad.

Los bebés con RVPCR tenían más probabilidades de ser ingresados en el hospital dentro de las 24 horas del nacimiento (58% frente a 51%, odds ratio 1,4, IC del 95% 1,24-1,45).

La proporción de lactantes que fueron positivos para un virus respiratorio fue mayor entre los examinados por RVPCR en comparación con los métodos convencionales (55% frente a 38%, p <0,001). El resto del estudio se enfocó solo en niños en quienes se realizó RVPCR.

Identificación de virus respiratorios

En general, 2212 de 4037 (55%) niños fueron positivos para un virus respiratorio. Los bebés de 29 a 90 días de edad tuvieron una tasa significativamente más alta de detección de virus respiratorios (1788 de 2946; 61%) que los bebés de 1 a 28 días (424 de 1091; 39%; p <0,001).

El HRV fue el virus más comúnmente detectado (1525 de 4037; 38%), y HRV se detectó solo en 1392 (35%) recién nacidos. Una mayor proporción de lactantes de 29 a 90 días de edad (1226 de 2946, 42%) fueron HRV-positivos en comparación con los lactantes de 1 a 28 días de edad (299 de 1091, 27%, p <0,001).

Se detectó un virus respiratorio sin HRV en 820 (20%) lactantes. La frecuencia de detección de virus individuales no RVH osciló entre 0.7% para adenovirus y 7% para VSR. Todos los virus, con la excepción de VSR e influenza B, se detectaron con mayor frecuencia entre los bebés de 29 a 90 días de edad.

Infecciones bacterianas

Se detectaron infecciones bacterianas en el 9,5% de los lactantes.

Los bebés de 1 a 28 días de edad tenían más probabilidades que los de 29 a 90 días de edad de tener una infección bacteriana (11.5% vs 8.8%, P = .01).

En comparación con los lactantes con virus no RVH detectados, el RR de la infección bacteriana fue más del doble en los recién nacidos con RVH detectado solo (3,5% frente a 7,5%; RR 2,12; IC del 95%: 1,43-3,15) y > 3,5 veces más alta para los niños que fueron negativos por RVPCR (3.5% vs 13%; RR 3.66, IC 95% 2.53-5.31).

Tipos de infección bacteriana y estado viral respiratorio

Entre los bebés de 1 a 28 días de edad, la detección de virus que no sean RVH ni no RVH se asoció con un riesgo estadísticamente menor de ITU cuando se compara con los bebés con virus negativos.

No hubo lactantes de 1 a 28 días de edad con un virus no RVH detectado con IBI, en comparación con el 6,1% de los que no detectaron virus y el 2,1% de los niños con RVH. En comparación con los lactantes sin virus, la detección de la RVH en este grupo de edad se asoció con un riesgo estadísticamente reducido de IBI (RR 0,41; IC del 95%: 0,19 a 0,88).

El riesgo de ITS solo fue menor cuando se detectó RVH, pero no fue estadísticamente diferente (RR 0,49; IC del 95%: 0,23 a 1,03). Ningún bebé de 1 a 28 días de edad con ningún virus respiratorio detectado tuvo meningitis bacteriana.

Para los bebés de 29 a 90 días de edad, la detección sin RVH se asoció con una disminución del riesgo de ITU en comparación con los lactantes sin virus detectados frente a 9,1%; RR 0,36; IC del 95%: 0,23 a 0,56); La detección de RVH tuvo un impacto menor en el riesgo de ITU (6.1% vs 9.1%; RR 0,78; 95% CI 0.65-0.95).

Para los bebés de 29 a 90 días de edad, la no detección de RVH se asoció con una disminución del riesgo de IBI (RR 0,35 [IC del 95%: 0,17 a 0,70] y RR 0,52 [IC del 95%: 0,34-0,80], respectivamente).

La mayoría de los casos de meningitis (10 de 12, 83%) ocurrieron en bebés que fueron negativos para virus respiratorios por RVPCR. Se produjo un caso en un lactante de 79 días de edad que era positivo para la RVH, y 1 caso se produjo en un lactante de 54 días que fue positivo para el coronavirus OC43.

 

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