Riesgo de retinoblastoma en niños | 22 ABR 18

Detección de niños con riesgo de retinoblastoma

Pautas generales para la detección del retinoblastoma oftalmológico en niños en riesgo
Autor/a: Alison H. Skalet, Dan S. Gombos, Brenda L. Gallie y colaboradores Ophthalmology 2017; 1-6
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

El retinoblastoma es una enfermedad oncológica heredable de la infancia que puede comprometer la visión y la vida. Es la malignidad intraocular más común en niños, afectando entre 1 cada 15.000 y 1 cada 18.000 nacidos vivos.1-4

Los niños con antecedentes familiares de retinoblastoma tienen un riesgo elevado de padecerlo y requieren una vigilancia estricta para controlar el posible desarrollo de tumores de la retina.5-9

El diagnóstico temprano, cuando los tumores son pequeños, maximiza la sobrevida y los resultados en la visión y reduce la necesidad de quimioterapia, enucleación y radioterapia.10,11 Dado que los tumores del retinoblastoma pueden desarrollarse a lo largo del tiempo durante la primera infancia, las evaluaciones seriadas son beneficiosas para el hallazgo temprano de los mismos y la preservación de la visión.

Una estimación del riesgo de desarrollar un retinoblastoma puede determinarse inicialmente por la relación del lactante con el miembro de la familia que ya tiene diagnóstico de retinoblastoma (el probando). Antes de completar la evaluación genética o si la misma no es posible, esta estimación del riesgo puede definir la intensidad del examen.

Sin embargo, el riesgo de un niño individual puede ser definido con mayor precisión por el análisis genético de la familia. Esto generalmente comienza con una evaluación genética integral del RB1 del miembro de la familia con retinoblastoma (el probando) para identificar la heredabilidad; si es hereditaria, la mutación causal es buscada específicamente en los parientes en riesgo.

La "mutación RB1" aquí implica una variante patógena o probablemente patógena en RB1 a partir de un informe de prueba clínica.  "Variante patológica" es la terminología preferida por las normas y directrices recientes surgidas de la recomendación por consenso del Colegio Americano de Genética Médica y Genómica y la Asociación de Patología Molecular; sin embargo, para mayor claridad, en este artículo se utilizan ambos términos.11

Las pruebas genéticas permiten a los médicos identificar a los niños con alto riesgo de retinoblastoma, que deben ser seguidos más estrechamente por esta enfermedad. Es de destacar que la mayoría de los parientes en riesgo que no portan la mutación RB1 no requieren un cribado específico para retinoblastoma.12

La evaluación genética del niño o del adulto de la familia afectado también es importante para clarificar el riesgo de tumores de retinoblastoma adicionales y de otras neoplasias malignas primarias para las cuales las personas con mutaciones en la línea germinal RB1 tienen un riesgo elevado a lo largo de la vida.13

La amniocentesis u otras formas de evaluación prenatal y las pruebas pre-implantación están disponibles para parejas en las que hay una mutación RB1 conocida en la familia (por ejemplo, un sobreviviente adulto a largo plazo de un retinoblastoma). Esta información normalmente es transmitida a las parejas en riesgo por un especialista en consejo genético.

El propósito de esta declaración de consenso es proporcionar pautas generales para la detección del retinoblastoma oftalmológico en familias afectadas de los Estados Unidos, con el objetivo principal de detectar tempranamente el retinoblastoma en niños en riesgo.

Se ha destacado previamente que incluso en naciones desarrolladas, hay una brecha en el conocimiento entre los oftalmólogos y otros profesionales de la salud sobre el riesgo de retinoblastoma familiar.6 La educación con respecto a este riesgo es fundamental para garantizar que los niños con antecedentes familiares de retinoblastoma reciban asesoramiento genético, evaluación y exámenes de detección oportunos y adecuados.

Métodos

> Pautas de detección oftalmológicas

El grupo de consenso se eligió inicialmente entre los miembros de la Asociación Americana de Oncólogos y Patólogos Oftálmicos (AAOPO), con el esfuerzo de incluir expertos representativos de oftalmología, patología y genética de centros de referencia ubicados en diversas localizaciones geográficas y con una variedad de enfoques de detección para el retinoblastoma. Los médicos representaron a grandes centros de tratamiento de los Estados Unidos y Canadá y a un centro regional más pequeño.

El grupo se aunó en la reunión de la AAOPO en noviembre de 2015 con el apoyo de dicha asociación y de la Asociación Americana de Estrabismo y Oftalmología Pediátrica. Antes de la discusión, una encuesta inicial sobre estrategias de detección oftalmológica, que incluía preguntas sobre la frecuencia y el tipo de prácticas de detección, reveló que los métodos de screening eran muy variables entre los centros.

Sin embargo, se identificaron varios puntos clave de consenso, y después de un debate adicional, se acordó un cronograma de detección básico. Mediante el uso del sistema ABCD basado en evidencia ideado por Shekelle y col.,14 se clasificaron todas las recomendaciones de A a D.

Resultados

Un paciente "en riesgo" se definió como una persona con antecedentes familiares de retinoblastoma en un padre, hermano, o pariente de primer o segundo grado.

Las principales recomendaciones y calificaciones del panel de consenso incluyó lo siguiente:

1. Todos los niños con riesgo elevado de retinoblastoma por encima del riesgo poblacional requieren un examen de fondo de ojo con dilatación seriado realizado por un oftalmólogo con experiencia en retinoblastoma. Dependiendo del contexto clínico y de los recursos, este puede ser un oncólogo ocular, un oftalmólogo pediátrico, un especialista en retina o un oftalmólogo integral (grado D).

2. Se requiere un examen clínico temprano y frecuente para los bebés con riesgo elevado, y los exámenes pueden espaciarse con el tiempo a medida que los niños crecen (grado C).

3Se recomienda el screening de los niños en riesgo desde el nacimiento hasta la edad de 7 años. Después de los 7 años de edad, no se recomiendan más evaluaciones en los niños asintomáticos, a menos que sean conocidos por portar una mutación RB1. Se sugiere que las personas portadoras de mutaciones RB1 sean seguidas indefinidamente con exámenes cada 1 a 2 años después de los 7 años de edad. Se recomienda un solo examen de fondo de ojo dilatado para evaluar el retinoblastoma asintomático retrógrado espontáneo o el retinoma en todos los familiares de primer grado de un probando de retinoblastoma, incluidos los hermanos mayores si el estado genético de RB1 de los parientes es desconocido (grado C).

4. El asesoramiento y las pruebas genéticas aclaran el riesgo de retinoblastoma en niños con antecedentes familiares de la enfermedad y mejoran los resultados a un costo reducido, justificando que las pruebas estén disponibles para todos los pacientes con una historia personal o familiar de retinoblastoma. Debe iniciarse la evaluación genética si el familiar afectado demostró enfermedad unilateral o bilateral, porque ambas tienen un riesgo sustancial de ser hereditarias (grado C).

5. Estratificar a los niños en base al riesgo esperado de retinoblastoma según su relación con el miembro de la familia afectado y refinar ese riesgo mediante evaluación genética tan pronto como sea posible para optimizar la atención. Los niños con alto riesgo de retinoblastoma requieren evaluaciones más frecuentes, que pueden incluir exámenes bajo anestesia (grado C).

6. Se recomienda que las pruebas genéticas se realicen en un laboratorio certificado por las Enmiendas de Mejora de Laboratorios Clínicos (o con una certificación similar en otros países) con experiencia en pruebas genéticas para retinoblastoma. La sensibilidad de las pruebas genéticas puede variar según el laboratorio, y el cálculo del riesgo después de las mismas por un genetista, teniendo en cuenta la sensibilidad de laboratorio estimada, aclarará la categoría de riesgo clínico (alta, intermedia, baja o riesgo poblacional) para un niño individual (grado B).

7. Las decisiones con respecto al método de evaluación (exámenes bajo anestesia versus examen sin sedación en el consultorio) son complejas y el clínico debe considerarlas en discusión con la familia del niño. Los centros individuales toman decisiones políticas en base a los recursos disponibles y a la preferencia del experto clínico. Se considera fuertemente realizar exámenes bajo anestesia en cualquier niño incapaz de participar en un examen de consultorio lo suficiente como para permitir un examen completo de la retina (grado D).

8. Los examinadores deben saber que los lactantes pequeños a menudo se presentan con tumores en el polo posterior, pero cuanto mayor es el niño en el momento en que se desarrolla el retinoblastoma, más probable es que la ubicación del tumor sea periférica (grado B).

9. Los esquemas presentados en la Tabla 1 son directrices generales y reflejan un calendario para los exámenes de un niño en riesgo cuando no se han observado lesiones preocupantes. Puede ser apropiado examinar a algunos niños más frecuentemente (grado D).

 

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